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Histórico da endometriose
Dentre as doenças ginecológicas, a endometriose é uma enfermidade jovem. Afinal, algumas doenças desse grupo são conhecidas há milhares de anos. Por volta de 1690, pesquisadores começaram a notar algumas manchas pretas nas pelves de pacientes jovens que haviam falecido por outros motivos. Essas nódoas eram encontradas durante a realização de autópsias e nunca foram esclarecidas.
Teoria da Metaplasia Celômica
Com o passar do tempo surgiram duas importantes teorias. A primeira delas foi elaborada em 1919 por Meyer e denominada Teoria da Metaplasia Celômica. Segundo Meyer, o endométrio (tecido que gera a endometriose) seria oriundo de uma transformação do epitélio celômico original, o qual reveste a cavidade peritoneal do embrião. Esse epitélio é repleto de células potentes e capazes de se diferenciarem em qualquer outro tipo de epitélio.
O Meyer cogitava que, de acordo com alguns estímulos (ainda desconhecidos por ele) as células remanescentes no epitélio original poderiam se transformar em células endometriais e, a partir daí, desenvolver o endométrio. Convém questionar se essa teoria ainda possui algum fundamento válido, haja vista que ela foi postulada há praticamente 100 anos.
O fato é que, apesar da Teoria da Menstruação Retrógrada ser mais plausível aos pesquisadores da área em questão, ela não consegue explicar os focos de endometriose extremamente longínquos. Assim, essa teoria é incapaz de esclarecer como uma paciente pode desenvolver endometriose no pericárdio, na pleura ou no septo na nasal através da menstruação retrógada.
Evidentemente, esses não são os locais de acometimento da doença na maioria dos casos. Porém, embora os locais afetados citados sejam esdrúxulos, esses casos existem. Portanto, a menstruação retrógrada acaba sendo insuficiente para explanar todos os detalhes que compreendem a endometriose. Por essa razão, os especialistas valorizam a teoria de Meyer até os dias atuais.
Teoria da Menstruação Retrógrada
Apesar da aceitação de alguns pontos da teoria anterior, a chamada Teoria da Menstruação Retrógrada (lançada por Sampson) e aquela que norteia todo o centro do raciocínio inerente à endometriose. Sampson começou a elaborar essa teoria no início de 1921, quando se deparou com “cistos achocolatados”, conhecidos como endometriomas. Após pensar sobre as causas de surgimento desses cistos, Sampson publicou a referida teoria no ano de 1926.
Segundo a Teoria da Menstruação Retrógrada, o fluxo menstrual normal da paciente sofre um refluxo pelas tubas uterinas pérvias. Esse refluxo, que corresponde a cerca de 5% do fluxo menstrual total da paciente, carrega células endometriais viáveis, ou seja, com capacidade de adesão, implantação e funcionamento sob estímulo hormonal. Por conta disso, essas células viáveis se incrustam nos locais mais importantes do corpo, como saco vaginal, superfície dos ovários, ligamentos uterossacros, etc. Como a paciente está sob estímulo hormonal, essas células se implantam, desenvolvem-se e começam a ter uma produção própria de substâncias que desencadeiam os principais sintomas reclamados pela mulher.
Teoria Imunológica
Entretanto, algumas décadas após a publicação da Teoria da Menstruação Retrógrada alguns médicos começaram a fazer laparoscopias nas pacientes. Como muitas dessas mulheres eram operadas durante o período menstrual (por inúmeras razões), percebeu-se que todas elas possuíam menstruação retrógrada. Partindo do princípio de que todas as mulheres manifestavam a menstruação retrógrada, os médicos estranharam que apenas cerca de 15% delas desenvolvesse a endometriose.
Assim, em 1980 foi postulada a teoria que acabou correlacionando todo o raciocínio desenvolvido até aquele momento e que é considerada a base de toda a pesquisa atual sobre endometriose: A Teoria Imunológica.
A partir desse momento, os médicos já sabiam que todas as mulheres apresentam a chamada menstruação retrógrada, impulsionando 5% do fluxo menstrual mensal para a cavidade peritoneal. No entanto, a endometriose é caracterizada por uma alteração imunológica, principalmente devido às respostas PH1 e PH2, que precisam ser absolutamente equilibradas dentro dos padrões de resposta imunológica.
A resposta PH1 é predominantemente celular, induzida por macrófago, células natural killer, e linfócitos T. Devidamente equilibradas, essas células realizam uma ação similar à fagocitose com relação às células endometriais que caem na cavidade mensalmente. Enquanto isso, a resposta PH2, que está mais alinhada à parte humoral, ou seja, à liberação de anticorpos, deveria estar mais crescente nesse momento.
Aparentemente, nas pacientes com endometriose há um profundo desequilíbrio dessas respostas, fazendo com que o tecido não reconheça as células endometriais como antigênicas, não reagindo adequadamente a elas e permitindo que os implantes se desenvolvam.
Atualmente, se for criado um único parágrafo sobre a teoria atual que explica a ocorrência da endometriose, pode-se afirmar basicamente que a paciente com endometriose é aquela que recebe um refluxo intracavitário de 5% (aproximadamente) do fluxo menstrual total. Além disso, há facilidade de adesão das células endometriais ectópicas, que não são reconhecidas como antigênicas devido a um desequilíbrio das respostas PH1 e PH2 da paciente.
Fatores inerentes à endometriose
Matrizes Metaloproteases
Posteriormente, existiram muitas outras teorias comprovadas e contestadas. Ainda assim, elas podem explicar alguns tipos de estudos e casos de pacientes que podem exibir focos diferentes da endometriose. Há alguns fenômenos já reconhecidos, como as alterações das matrizes metaloproteinases (MMPs), que se referem às capacidades de adesão. Essas matrizes atuam como um “velcro”. Logo, existem enzimas que proporcionam essa adesão.
Fator ambiental e a influência das dioxinas
Além disso, existe o fator ambiental. As dioxinas, por exemplo, são substâncias derivadas do processamento do monóxido de carbono que exercem uma atividade estrogênica. Isso explica porque, teoricamente, as mulheres que vivem em ambientes urbanos ou poluídos apresentam maior incidência de endometriose do que aquelas que habitam um ambiente “limpo”, como o rural. Essa influência ambiental já está estatisticamente comprovada.
Em outras palavras, a população urbana tem mais endometriose do que a rural. Esses fatores ambientais foram muito estudados e havia uma grande expectativa de que eles conseguissem esclarecer definitivamente a antipatogenia da endometriose. Depois, percebeu-se que não era bem assim. De qualquer modo, os pesquisadores admitiram que o fator ambiental ainda exerce algum papel.
Papel da angiogênese
Os implantes das células endometriais só conseguem aderir e eventualmente se perpetuar se houver disponibilidade de nutrientes. Essa nutrição ocorre porque esses implantes tem a capacidade de promover a neoangiogênese. Diante disso, surgiu a dúvida sobre a suposição de que a endometriose seria uma doença puramente benigna. Afinal, trata-se de uma doença capaz de fazer neoangiogênese e causar estragos profundos na vida da paciente (submetendo-a normalmente a inúmeros procedimentos cirúrgicos), acarretando bloqueio hormonal permanente.
Por conta dessas características, um raciocínio bem atual considera a endometriose uma doença similar à síndrome de Borderline, ou seja, embora ainda não se possa afirmar que se trata de um câncer, tampouco é uma enfermidade situada entre as mais benignas. Cabe ressaltar que muitos estudos, já mostram que existe uma chance de 1% de “malignização” dos focos da endometriose, principalmente os intestinais.
Adesão das células endometriais
As células endometriais precisam aderir ao peritônio antes de começar a invadi-lo e desencadear os focos da doença. Existem várias proteínas, chamadas de integrinas, que são responsáveis pela adesão dessas células ao tecido peritoneal. A partir do momento em que a célula aderiu (fase do “velcro”), há uma relação entre os receptores dela com aqueles presentes no tecido em questão. Quando o sistema imunológico está funcionando perfeitamente, ele impede essa adesão, bloqueando a ação dos receptores, o que não acontece nas pacientes que possuem a endometriose.
Nesse momento, as metaloproteases promovem a adesão e destroem o tecido, permitindo que a célula endometrial mergulhe no tecido conjuntivo e comece a induzir outras substâncias a fim de iniciar o fenômeno de neovascularização.
O processo descrito se aplica a muitas formas de tumores benignos e malignos.
Estudo da etiopatogenia da endometriose
Menstruação retrógrada
A menstruação retrógrada é considerada o grande evento da endometriose, sendo o ponto de partida para o desenvolvimento da endometriose. De acordo com as características subjetivas da paciente, essa menstruação retrógrada pode ser mais ou menos volumosa, permitiria o deslocamento de células endometriais viáveis na cavidade.
Inativação de citocinas
As células endometriais estão sujeitas a ações de hormônios (principalmente o estrogênio) e citocinas (envolvendo a liberação de novas citocinas e a inativação daquelas pertencentes ao sistema imunológico). Comprovadamente através de vários estudos científicos, sabe-se que as interleucinas 12, 6, e 1 (fator de necrose tumoral) estão alteradas nas pacientes com endometriose. A imunidade, de forma geral, está prejudicada nessas mulheres.
Hereditariedade
Alguns fatores hereditários, que provavelmente facilitem essas alterações hormonais, favorecem essas pacientes a implantar o foco da endometriose ou a induzir uma metaplasia em um tecido já previamente estabelecido. Tudo isso pode desencadear um foco da doença que pode conter duas finalidades. Conforme as características e intensidade da agressividade sobre o tecido, ocorre a proliferação e implantação do foco ou uma regressão espontânea.
Possibilidade de regressão da endometriose
A regressão pode acontecer nos casos em que uma paciente jovem (dotada de uma anatomia plenamente funcional) engravida no momento em que possuía um foco extremamente pequeno e ainda em fase inicial. Caso isso ocorra, o corpo receberá uma quantidade abundante de progesterona durante um período prolongado (toda a gestação). Além disso, essa mulher ainda permanecerá em uma fase de hipoestrogenismo no decorrer da amamentação.
Sem o volume de estrógeno necessário para se proliferar, o foco da endometriose pode, então, acabar regredindo. Em qualquer outra situação, o mais comum é que a paciente continue desenvolvendo a doença até a forma mais grave.
Incidência da endometriose
A cada 100 pacientes que comparecem ao ambulatório de um ginecologista, cerca de 10 a 15 possuem endometriose. Logo, a doença não se trata de algo raro, mas absolutamente comum e, assim, sempre passa a ser considerada pelo médico.
Pacientes com dor pélvica
Dentre todas essas pacientes, muitas podem apresentar uma dor pélvica, que nem sempre precisa tão específica e localizada. Em algumas vezes, a mulher sequer sabe classificar o incômodo como um evento vinculado ao ciclo menstrual. Em pacientes com dor pélvica, pode-se alcançar 82% de prevalência da endometriose.
Pacientes com infertilidade
Nas pacientes com infertilidade, mesmo que não apresentem dismenorreia ou dispaurenia, a taxa de diagnóstico da endometriose chega a 78%.
Pacientes assintomáticas
Nas pacientes assintomáticas e que foram submetidas a uma cirurgia invasiva, como a laparoscopia, especificamente para fazer a laqueadura tubária, a endometriose pode estar presente em 43% dos casos.
Diagnóstico da endometriose
Para se ter certeza absoluta sobre a endometriose é essencial realizar um estudo anatomopatológico. Contudo, conseguir biópsias de 10 a 15% das pacientes é obviamente inviável. Por isso, costuma-se fazer um diagnóstico presuntivo para que ele seja minimamente invasivo. Mesmo assim, é importante frisar que o padrão definitivo ainda exige a biópsia, que deve exibir o encontro entre da glândula e/ou do estroma com as células endometriais.
O detalhe “e/ou” mencionado acima é muito importante, pois antigamente o número de diagnósticos da endometriose eram baixos justamente porque o patologista tinha em mente apenas a necessidade de encontrar a glândula para decretar a existência da doença. Mesmo se deparando com a fibrose, um tecido conjuntivo extremamente semelhante ao endometrial, a conclusão era de que não se tratava de endometriose devido à ausência das células dessa glândula específica.
Classificações da endometriose
Do ponto de vista anatomopatológico, a endometriose também apresenta quatro classificações. Inicialmente, parecia uma curiosidade histopatológica, mas estudos sucessivos demonstraram que essa organização exerce uma profunda implicação sobre o tipo de tratamento orientado para a paciente. Por isso, o estudo da correlação entre o aspecto histopatológico encontrado e o tipo de tratamento indicado têm sido muito comentado nos congressos de ginecologia.
Vale destacar que, das quatro variações de endometriose mencionadas abaixo, as endometrioses bem diferenciada e estromal são consideradas patologias de bom prognóstico. Já as endometrioses indiferenciada e mista são de difícil manejo clínico e com maior probabilidade de encaminhar a paciente para tratamento cirúrgico.
Endometriose bem diferenciada
A endometriose é classificada como bem diferenciada quando há a presença de um tecido altamente parecido com o intrauterino. Se forem realizadas duas biópsias semelhantes nos endométrios tópico e ectópico, fica impossível discriminá-los.
A endometriose bem diferenciada é facilmente tratável, pois ela é tratada como se contivesse um endométrio tópico. Assim, essa versão da doença responde muito bem ao tratamento hormonal simples mediante consumo de anticoncepcionais. Essa terapia pode ser postergada por um longo período e o resultado é tão satisfatório que até existe uma chance do foco regredir.
Endometriose estromal
Nesse caso, existe uma predominância do estroma com relação à glândula propriamente dita. Ao lado da endometriose bem diferenciada, a estromal é classificada como uma doença de bom prognóstico, uma vez que o controle da endometriose é mais fácil de ser obtido.
Endometriose indiferenciada
Do ponto de vista histopatológico, o tecido da endometriose indiferenciada é bastante distinto daquele pertencente bem diferenciada. Portanto, o patologista precisa ser muito experiente para conseguir diagnosticar a doença nesse caso. Cabe ressaltar que já está mais do que comprovado que a endometriose indiferenciada tem um potencial muito mais agressivo, representado uma versão mais profunda da doença e que apresenta uma má resposta ao tratamento clínico.
Normalmente, a endometriose indiferenciada se manifesta no intestino e septo-reto vaginal profundo. Além disso, é comum que essa versão da doença exija uma intervenção cirúrgica.
Endometriose mista
Já a endometriose mista é caracterizada pela mescla entre as características teciduais encontradas nas variações “bem diferenciada” e “indiferenciada” da doença. A endometriose mista está mais próxima da indiferenciada, pois o manejo clínico dela se complica nos trechos em que são encontrados tecidos típicos da segunda.
Locais mais acometidos pela endometriose
Dado que a endometriose é uma patologia, em princípio, é bem explicada pela menstruação retrógrada, todos os tecidos que ficarem bem próximos das vias tubárias (contanto que as trompas não exibam anomalias) serão afetados. Desse modo, o peritônio pélvico, o fundo de saco posterior (FSP), superfície dos ligamentos útero-sacros (LUS) e a superfície dos ovários são os locais mais comuns de acometimento da doença.
Superfície do ovário e parênquima ovariano
O parênquima ovariano, que forma o endometrioma (“cisto achocolatado”) também é absolutamente frequente. Porém, a melhor teoria explicativa sobre o desenvolvimento do endometrioma supõe que a superfície ovariana é contaminada pelo tecido endometrial, que sofreria uma invaginação para o parênquima, desenvolvendo o endometrioma. Portanto, o endometrioma é como uma evolução da endometriose superficial do ovário. Logo, se durante a videolaparoscopia for detectada a presença de alguns pequenos pontos, teoricamente essa cápsula precisa ser cauterizada para evitar a invaginação do tecido rumo ao parênquima ovariano.
Região retrocervical e infraperitoneal
Ademais, cabe destacar que a endometriose retrocervical, situada atrás do colo do útero, ainda não oblitera o fundo do saco e penetra no septo. Antigamente, todo o conjunto era chamado de endometriose septo-reto vaginal, mesmo que a localização da doença ficasse em um local bem alto. Existe a endometriose retrocervical, visível durante a videolaparoscopia e situada na parte anterior ao colo do útero, mas que não se infiltra no septo, um tecido fibroso e indistinguível no decorrer da cirurgia porque ele é infraperitoneal. A doença infraperitoneal possui um tratamento muito difícil e que exige uma abordagem vaginal conjunta para que o tecido pode ser acessado.
Bexiga
O trato urinário acaba sempre se tornando uma parte importante durante a avaliação da paciente, quando ela apresenta queixas típicas. Além disso, nos casos em que a paciente tem uma endometriose muito extensa, não raramente encontra-se focos da doença na região da doença.
Outros detalhes frequentes que podem apontar para a endometriose incidente sobre a bexiga: hesitação ou dificuldade ao iniciar a micção durante o período menstrual, e a hematúria cíclica.
Apêndice
Existem sítios que devem ser obrigatoriamente investigados, mesmo que a paciente não apresente queixa. Já existe uma máxima: se existe um bloqueio significativo da endometriose, cerca de 20% dessas pacientes podem ter o apêndice comprometido pela patologia. Isso acontece porque o organismo reage como em qualquer outro processo infeccioso inflamatório que acometa a pelve. Nesses casos, os focos da endometriose podem ser identificados nas pontas do apêndice.
Se a paciente for submetida a um procedimento cirúrgico devido a uma endometriose extensa, o cirurgião é obrigado a observar o apêndice com máxima atenção e estar preparado para a necessidade de uma apendicectomia. Logo, quando o médico precisa manipular o intestino durante a videolaparoscopia, normalmente o ideal é que ele esteja acompanhado por um coloproctologista (especializado no aparelho digestivo). Afinal, eventualmente é necessário manusear vários fragmentos do intestino e do apêndice.
Vagina
O diagnóstico da endometriose na vagina pode ser feito por meio do próprio exame especular, desde que o foco da doença superficial. Contudo, o foco pode estar situado no septo-reto vaginal (espaço entre a vagina e o reto), região bem mais profunda. Na segunda possibilidade, ocorre a infiltração da endometriose. A endometriose visível na parte superior da vagina evidencia a ocorrência de vários sintomas e risco de obliteração do intestino na porção posterior.
Toque vaginal
Caso a paciente tenha suspeita de endometriose, queixe-se de dores e relate a sensação de algo sendo fisgado em parte profunda da vagina (sensação esta normal apenas durante a fase de gestação e que não deve ser confundida com cólica uterina), é importantíssimo a realização do toque vaginal.
No entanto, o toque não deve ir em direção ao colo do útero, algo costumeiramente efetuado pelos ginecologistas. Com extremo cuidado, o dedo deve passar pela parede vaginal posterior, chegar ao fundo de saco e descer, tentando sentir eventuais modulações. Muitos diagnósticos de problemas antigos são obtidos mediante toque vaginal, que é um exame clínico simples.
Ressonância magnética
Outro ótimo método para diagnosticar endometriose na vagina é a ressonância magnética. Como a vagina é preenchida com gel previamente ao procedimento, ocorre uma separação precisa entre cavidade vaginal e intestino, isolando o septo. Aparentemente, caso o nódulo exista no fundo de saco posterior e tenha se infiltrado no septo-reto vaginal, a presença dele será absolutamente evidente.
Vale lembrar que é preferível que se faça um bom exame clínico em detrimento do ultrassom, que não é muito indicado porque visualiza apenas a parte superior do interior da vagina. Portanto, em se tratando do septo-reto vaginal o exame de imagem ideal é a ressonância magnética.
Sistema urinário
O sistema urinário é acometido pela endometriose em cerca de 20% das vezes. Caso a paciente apresente várias queixas, principalmente gerais, é preciso considerar que um problema urinário pode estar presente, embora ele não seja mencionado diretamente.
Entretanto, na maioria das vezes o sistema urinário não emite sinais próprios, uma vez que os órgãos mais sintomáticos são o intestino e a parte pélvica. A parte urinária tende a exibir sintomas somente quando já houver um acometimento profundo.
Diante disso, o ginecologista deve se lembrar que, diante da necessidade de submeter a paciente a uma cirurgia, ele também deve estar preparado para encontrar um nódulo sobre a superfície da bexiga ou um acometimento no ureter (a endometriose costuma criar uma capa sobre o ureter, essencialmente se houver aderência entre o ovário e o anexo esquerdo). Todo ginecologista tem medo de manipular o ureter devido ao enorme risco de complicações.
Ademais, o médico precisa estar ciente de ter concluído todo o aparato de diagnóstico prévio antes de iniciar uma videolaparoscopia. Por sinal, a laparoscopia diagnóstica está praticamente abolida. Porém, o profissional precisa estar preparado para se deparar com a endometriose urinária em meio a uma videolaparoscopia, e ele deve saber como resolver o problema.
Exame de urorressonância
Um ultrassom bem executado pode predizer a endometriose em toda a região pélvica, inclusive a endometriose ureteral, citada há pouco. O nódulo da patologia pode desviar o trajeto original do ureter. Embora a ultrassonografia seja um exame dinâmico, ela não deve ser o método de diagnóstico exclusivo para se descobrir um possível comprometimento ureteral. Nestes casos, o ideal é realizar uma urorressonância. Sempre a endometriose for bem agressiva, é altamente fundamental cogitar e saber diagnosticar a endometriose do trato urinário.
Intestino
A endometriose intestinal pode acometer cerca de 30% das pacientes, mas ela é muito mais sintomática do que a endometriose do trato urinário. As mulheres que possuem a endometriose costumam apresentar queixas. Por um lado, esses relatos facilitam o diagnóstico da doença. Mas, por outro, evidenciam uma gravidade mais intensa da doença. Nos casos em que há a presença de um nódulo com penetração significativa no intestino, a falta de tratamento pode acarretar uma obstrução intestinal.
Em cerca de 80 a 90% das vezes que a endometriose acomete o intestino, a região afetada é o segmento do retossigmoide. Relembrando a teoria recorrente sobre o tema, a endometriose advém da trompa. Enquanto a tuba esquerda drena o tecido endometrial para o fundo de saco posterior, desloca-se para a superfície do ovário e tem-se início o processo de difusão da doença.
O cólon descendente se prepara para adentrar o canal retal na região mediana, aproximando-se do anexo esquerdo. Posteriormente, ocorre a penetração do intestino. De acordo com a infiltração loca, o tratamento consiste na remoção do fragmento intestinal afetado pelo problema. Essa exclusão é efetuada através da adoção de diversas técnicas, como a remoção segmentada ou a ressecção discoide (concretizada na própria parede do intestino). Vale lembrar que quem decide a técnica a ser usada é o coloproctologista.
Também é preciso frisar que outros setores do intestino também podem ser acometidos. Juntamente com o apêndice, a região íleocecal representa cerca de 10% dos casos. Assim, mesmo com a absoluta certeza de que o foco da endometriose esteja no retossigmoide, o laparoscopista deve investigar o lado oposto, haja vista a porcentagem de incidência da doença nessa outra área.
Diagnóstico por meio do ultrassom transvaginal
Desde que seja realizado por um profissional altamente experiente e especializado em endometriose, o melhor exame para diagnosticar a patologia que incide sobre o retossigmoide é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal. Isso acontece porque essa ultrassonografia é capaz de detectar a mobilidade dos focos da doença e determinar a localização exata da camada intestinal afetada.
O mesmo nível de precisão com relação ao ponto dessa camada não é alcançado pela ressonância magnética. Normalmente, nada impede a solicitação dos dois exames visando complementar o raciocínio. Porém, ressalte-se que o ultrassom é extremamente esclarecedor e as imagens captadas coincidem com as primeiras impressões obtidas mediante exame de toque.
Sempre que a endometriose afetar a camada muscular, o tratamento indicado será a ressecção daquele compartimento do intestino. Logo, a possibilidade de “raspar” a endometriose se restringe ao acometimento da serosa, o que raramente acontece.
Tipos de endometriose profunda
A definição da endometriose profunda consiste na presença de qualquer foco que penetre mais do que 5 mm de tecido. A endometriose profunda se resume a uma versão agressiva da doença que pode acometer inúmeros tecidos e cuja profundidade ultrapassa a medica citada há pouco.
Teoricamente, existem três tipos de endometriose profunda, as quais são responsáveis por ocasionar diferentes manifestações, sendo que o diagnóstico pode ser ligeiramente facilitado.
Tipo I
A endometriose profunda pertencente ao tipo I se refere à variante da doença que tem início na região retrocervical e se desloca para a parte inferior. Caso não seja tratada, essa versão da patologia será posteriormente transformada na endometriose do septo-reto vaginal.
Tipo II
A endometriose profunda de tipo II já nasce formando um imenso círculo no saco vaginal, o que pode ser tranquilamente perceptível através do toque vaginal, já que é possível perceber a existência de um corpo com rigidez similar a de uma pedra. Embora pareça sinal de um intestino muito “preso”, não é o caso. Além disso, a mulher sente uma imensa dor quando o local é tocado. Essa dor, mimetizada por meio do toque vaginal, é a mesma que a paciente manifesta durante uma relação sexual ou menstruação.
Tipo III
A endometriose profunda de tipo III também é chamada de adenomiose externa. Antigamente, havia a adenomiose era um termo usado para identificar uma endometriose que ocorria especificamente no útero. Atualmente, esses conceitos estão ligeiramente separados, pois os especialistas entendem que se trata de duas doenças distintas e que apenas apresentam uma base muito próxima.
Quadro clínico da endometriose
Dismenorreia progressiva
Sabe-se que as regiões retrouterina, retrocervical e ligamento útero-sacro são frequentemente afetadas pela endometriose. Assim, devido à liberação de citocinas e contratilidade uterina recorrentes a cada ciclo menstrual os focos da endometriose são repuxados, o que intensifica as dores. A dismenorreia característica da endometriose tem esse caráter progressivo. Diferentemente daquela paciente que informa sentir sempre a mesma cólica, a mulher que tem dismenorreia relatará que a cólica está piorando significativamente, obrigando-a a tomar cada vez mais remédios. Esta paciente tende a reclamar que está se sentindo gradativamente mais indisposta.
Dismenorreia leve
Já a dismenorreia leve é aquela que prescinde da ingestão de quaisquer medicamentos. Nesses casos, a paciente informa que sente apenas uma cólica sutil antes da menstruação e que é incapaz de acarretar qualquer complicação à rotina da mulher. Portanto, a dismenorreia leve é totalmente normal e não está relacionada a qualquer tipo de doença.
Dismenorreia moderada
Nesse caso, a dor manifestada pela paciente não é tão acentuada, mas precisa ser amenizada por via medicamentosa para que seja possível manter a realização dos afazeres habituais. Normalmente, a dismenorreia moderada pode ser uma intensificação da versão primária (leve) e que também não costuma estar associada à alguma patologia ginecológica. Entretanto, esta correlação com doenças não pode ser totalmente descartada. Afinal, uma paciente que nunca manifestou uma queixa mais frequente, mas que aparentemente nos últimos tempos venha apresentando uma dismenorreia moderada, pode estar iniciando um processo de endometriose.
Dismenorreia severa
A dismenorreia mais característica da endometriose é aquela classificada como severa ou incapacitante. Nesta situação, a paciente sente uma dor tão forte que o consumo de remédios tem a única função de tornar o sofrimento suportável. Em outras palavras, a mulher não consegue eliminar as dores nem mediante o uso de remédios.
Dismenorreia incapacitante
Se com a dismenorreia severa a paciente tem de conviver uma dor razoável por meio do uso de medicações, as dores acarretadas pela dismenorreia incapacitante são incontroláveis com o uso de comprimidos. Assim, a mulher tem que recorrer ao pronto-socorro para receber uma medicação endovenosa. Nesse contexto, a paciente teme a menstruação todos os meses, pois ela sabe que o trabalho dela sempre será comprometido no início do ciclo menstrual.
Dor pélvica crônica
A dor provocada pela dismenorreia é diretamente relacionada ao ciclo menstrual. Entretanto, as pacientes também podem manifestar uma dor difusa, sentida durante o ciclo menstrual, mas não vinculada ao período: a dor pélvica. Neste caso, é extremamente comum que mulher sinta uma dor durante o período ovulatório. Assim, a paciente pode relatar as dores típicas da dismenorreia, mas também apontar para outro incômodo no decorrer da ovulação. Isso acontece porque no decurso do período periovulatório ocorre um pico de estradiol, que estimula o desenvolvimento de focos da endometriose, culminando nas dores.
Cabe destacar que a dor pélvica crônica (acíclica) é o segundo sintoma mais sugestivo de endometriose, seguida da dispaurenia.
Dispaurenia
A dispaurenia é a dor sentida pela mulher durante a relação sexual. Normalmente, a dispaurenia ligada à endometriose é profunda, devendo ser distinguida daquela dor inerente a um desconforto ano ato da penetração causado por falta de lubrificação.
Quando a dispaurenia está relacionada à endometriose, a dor sentida pela paciente é tipicamente motivada pela intensa tração exercida sobre o peritônio durante a relação sexual. Normalmente, essa mulher precisa interromper o ato por conta da dor, que persiste de forma acentuada mesmo após a suspensão.
Infertilidade
A infertilidade, que se refere à dificuldade de engravidar, pode ser a única queixa da paciente com endometriose. Nesta circunstância, a mulher é assintomática com relação a todos os demais aspectos que envolvam a doença.
Alteração intestinal cíclica
Perante uma alteração intestinal cíclica, a paciente costuma relatar que sente dores e até mesmo hemorragias, além de alternar uma obstipação bem significativa com a diarreia.
Nesse contexto, o funcionamento do intestino da mulher sofre uma transformação no período menstrual. Cerca de dois dias antes da menstruação, a mulher já começa a sentir uma intensa dor, que só recrudesce no decorrer da fase menstrual. Ademais, há mulheres que também relatam a ocorrência de sangramento intestinal ou anal no decorrer do mesmo ciclo.
Alteração urinária cíclica
Nesses casos, os sintomas são relativamente parecidos, mas destinados à parte urinária. Quando a paciente já informa uma queixa espontaneamente, o diagnóstico é facilitado. Caso ela apresente queixa intestinal ou qualquer uma das demais consideradas será necessário que o ginecologista questione se a paciente nota alguma mudança na região urinária durante a menstruação.
A mulher pode informar que sente dores ao urinar no período menstrual, por exemplo. Algumas destas pacientes são diagnosticadas como portadoras da cistite. Para um clínico geral, mulheres que sentem dores ao urinar são portadoras de cistite — até prova em contrário. Porém, convém observar que não faz sentido a paciente ser acometida pela cistite somente no decorrer do ciclo menstrual. É mais óbvio imaginar que essa mulher possui um nódulo de endometriose afetando a cúpula vesical.
Como diagnosticar a endometriose
Dosagens do marcador CA-125
O uso das dosagens do marcador CA-125 para diagnosticar a endometriose é algo muito controverso. Enquanto existem serviços de saúde que acreditam muito no recurso, outros aboliram essa utilização (mesmo aqueles serviços de referência de São Paulo altamente respeitados).
Dosagem no início do ciclo menstrual
Vale esclarecer que, desde a época na qual o CA-125 foi postulado para diagnosticar a endometriose, concentrações normais do marcador jamais significaram ausência da doença. De qualquer forma, o CA-125 ainda é um bom marcador quando houver associação da endometriose com determinadas queixas, principalmente se ele for colhido no início do ciclo menstrual (do 1º ao 3º dia).
Esse cuidado com o curto intervalo em que o CA-125 deve ser medido é fundamental, pois se trata de um marcador epitelial. A endometriose, que é uma doença epitelial, encontra-se ativa exatamente durante a menstruação. Logo, é nessa época que o marcador deve subir. Caso o CA-125 seja colhido em outra fase do ciclo, a chance do resultado ser normal é bem considerável.
Margem limite considerada no exame
A limitação do método é destinada à endometriose inicial. Por conseguinte, se ainda houver poucos focos peritonais não profundos e que não produzam muitas alterações, dificilmente o marcador de CA-125 estará alterado. A margem limite usada por qualquer laboratório é de 35U/ml. Caso essa demarcação seja ampliada para 50U/ml, a sensibilidade será muito maior.
Com base nisso, o ginecologista deve solicitar o exame de CA-125 durante o início do ciclo devido à suspeita de endometriose. O médico deve saber que, se a dosagem estiver próxima da normalidade o resultado não irá contribuir para o diagnóstico da doença. Porém, pacientes com CA-125 superior a 50U/ml têm 99% de probabilidade de, realmente, possuírem endometriose.
Técnica não é essencial
Por fim, é importante frisar que a medicação de CA-125 não é usada em todas as pacientes e a técnica é apenas acessória, não sendo realmente necessária para diagnosticar a endometriose. Conforme demonstrado anteriormente, o quadro clínico vinculado à patologia é altamente sugestivo. Porém, o CA-125 pode ser usado para ampliar a solidez do diagnóstico presuntivo.
Ultrassom transvaginal
Ultrassonografistas altamente capacitados
Até há algum tempo, os ultrassonografistas ainda não estavam plenamente treinados para interpretar as imagens captadas da parede intestinal, por exemplo. Com isso, antigamente o ultrassom transvaginal se restringia ao ovário. Assim, a solicitação ocorria somente para determinar a presença de endometriomas.
A ultrossonografia evoluiu muito nos últimos tempos. Contudo, caso o ultrassonografista não detenha pleno domínio técnico sobre o exame, o ultrassom se torna inutilizado, pois as imagens dificilmente apontarão a existência da endometriose.
Cisto anexial
Caso haja alguma dúvida relacionada à presença do cisto anexial, basta avaliar ciclos menstruais alternadamente. Se o mesmo cisto mantiver as mesmas dimensões e características após sucessivos ciclos, isso significará que se trata de um cisto persistente e, provavelmente, ligado à endometriose.
Ultrassom com preparo intestinal
O ultrassom com preparo intestinal é a evolução do ultrassom simples. O método é excelente para diagnosticar endometrioses profundas no ovário ou intestino. Os valores preditivos positivo e negativo, e a acurácia são superiores a 98%.
Constatação da eficácia do método
Há um trabalho de grande impacto mundial publicado no ano de 2007 e já defendido em inúmeros congressos. Atualmente, até os próprios radiologistas admitem que, no que diz respeito ao diagnóstico de doenças profundas que incidam sobre os ovários ou intestino, o ultrassom com preparo intestinal realizado por um profissional experiente exibe resultados superiores aos da ressonância magnética.
Ressonância magnética
O sucesso de outros métodos não significa que a ressonância magnética tenha perdido espaço. Afinal, na ausência de um ultrassonografista experiente a ressonância se torna uma alternativa viável, pois a técnica é melhor difundida e o número de profissionais aptos a interpretar os resultados corretamente é bem mais amplo. A ressonância só deve ser desconsiderada quando houver um bom ultrassonografista, pois o ultrassom fornece um número maior de informações e facilita o processo de diagnóstico da endometriose.
Cistos nos ovários
A ressonância magnética é ótima para diagnosticar cistos do endometrioma no ovário, pois eles ficam em evidência, permitindo que o diagnóstico seja concluído rapidamente.
Urorressonância
A urorresonância é excelente para tirar imagens do trato urinário com o uso de contraste, conforme citado anteriormente.
Videolaparoscopia
Na verdade, todos os métodos citados acima se referem ao diagnóstico presuntivo. O diagnóstico de alta precisão, também conhecido como gold standard, ainda depende de uma análise histopatológica, que por sua vez precisa ser feita somente por meio da videolaparoscopia. Isso significa que, até o momento, o diagnóstico presuntivo jamais poderá alcançar 100% de certeza. A conclusão será feita mediante coleta de uma amostra histopatológica.
Aspectos identificados na videolaparoscopia
Dentre os aspectos identificados durante a videolaparoscopia estão: nódulos, que devem ser devidamente removidos com a ajuda de uma pinça; a lesão chamada de “chama de vela” (apresente um traço avermelhado típico da endometriose); pockets (bolsos de peritônio) dentro da cavidade pélvica; e depósito de hemossiderina (facilmente identificável).
Como tratar a endometriose
Classificação de gravidade
Logo após a realização do diagnóstico é preciso classificar o nível da endometriose, que pode estar em uma fase inicial ou em um estágio grave. Para isso, existe uma pontuação postulada pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, mas a tabela é exclusivamente voltada para a laparoscopia. Assim, o laparoscopista pontua os focos de endometriose encontrados com base na tabela. Depois de contabilidade os pontos, o profissional determina se a endometriose pertence ao estágio I, II, III ou IV. Os dois primeiros consideram a doença em fase inicial, enquanto os dois últimos abrangem endometrioses avançadas.
Caso o quadro clínico e o exame físico sejam extremamente sugestivos, mas não sejam encontrados vestígios da endometriose, existe a possibilidade da doença ainda manifestar microfocos peritoneais, característica de um nível muito inicial da patologia.
Tratamento videolaparoscópico
Na prática, se a endometriose for constatada como inicial é preciso lembrar que a laparoscopia já deve atuar como atividade terapêutica. Logo, o foco inicial já deve ser cauterizado, e não ser ignorado por ainda não ser grave. Caso a endometriose esteja em fase avançada, a paciente também receberá um tratamento videolaparoscópico apropriado.
Desejo de gravidez
A continuidade do tratamento dependerá das técnicas disponíveis e do desejo da mulher em ter filhos no período imediato ou tardio. Caso a paciente queira engravidar e detiver uma doença grave, ela deve ser encaminhada para dar início às técnicas de reprodução assistida. Se a paciente possuir apenas uma enfermidade leve, há uma chance de gravidez espontânea mediante aplicação do tratamento adequado. Caso a paciente não queira engravidar, ela receberá um bloqueio hormonal excessivo.
Falha terapêutica após bloqueio hormonal
Se os exames estiverem normais, for adotado o método de bloqueio hormonal visando melhorar o quadro clínico, mas o uso de anticoncepcionais não apresentar resultados satisfatórios, estará caracterizada uma falha terapêutica. Neste caso, há indicação para realização da videolaparoscopia. As mulheres que também não consigam engravidar após um período de um ano também receberão a mesma indicação cirúrgica.
Videolaparoscopia
Endometriose leve
Caso a videolaparoscopia seja realmente necessária, será realizada a referida classificação de intensidade da endometriose, comentada anteriormente. Em se tratando de uma endometriose leve (estágios I e II), os focos da doença serão imediatamente cauterizados. Posteriormente, se a mulher desejar engravidar ela tentará por um intervalo entre seis meses e um ano. Normalmente, depois da remoção cirúrgica o índice de gravidez é satisfatório.
Endometriose avançada
Em casos de endometriose grave (estágios III e IV), após a exclusão de um fragmento intestinal, desbloqueio do ureter e uma série de outros procedimentos, a paciente pode receber indicação para aplicação do análogo GnRH. Embora este tipo de medicação ainda seja adotado por alguns serviços de saúde, o fato é que existe uma tentativa de diminuir a utilização do análogo GnRH, pois ele provoca uma significativa perda óssea da paciente. Além disso, essa medicação só exerce efeito enquanto estiver sendo aplicada, não solucionando definitivamente o problema atribuído à endometriose.
Pacientes que ainda queiram engravidar e sejam diagnosticadas com endometriose avançada, passam por uma limpeza da pelve antes de serem encaminhadas para a reprodução assistida. Caso contrário, as mulheres seguirão o tratamento com bloqueio hormonal.
Bloqueio hormonal
Já foi provado em ambiente universitário que o uso do análogo GnRH não é mais eficaz do que recorrer ao bloqueio hormonal por meio do uso contínuo do anticoncepcional. Diante disso, existe uma solicitação para que a Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) mude a norma vigente, retirando o bloqueio através do GnRH e orientando que as pacientes provenientes do pós-operatório imediato recebam um bloqueio hormonal contínuo. Segundo a Febrasgo, essas pacientes devem utilizar o GnRH por um período não superior a três meses, passando a seguir o bloqueio contínuo propiciado pelo uso do anticoncepcional.
Anticoncepcional prescrito
Normalmente, o anticoncepcional administrado possui uma combinação de compostos. Apesar de não ser uma obrigatoriedade, também é possível preferir o uso exclusivo de progesterona. A desvantagem da progesterona é a alta ocorrência de spotting. Como essas pacientes já possuem um hiperestrogenismo endógeno, dificilmente ela será orientada a fazer uso contínuo apenas de progesterona.
Em contrapartida, as pacientes que possuam excesso de microfocos de endometriose, a ingestão elevada de progesterona acaba decidualizando os corpos ectópicos, levando-os à atrofia.
Caso o anticoncepcional de uso contínuo seja combinado, geralmente opta-se pela dosagem intermediária de 30 microgramas. A dose não pode ser muito baixa para evitar o risco de spotting. O bloqueio hormonal ocorre em um nível central, marcado por um hipoestrogenismo generalizado (o único estrógeno presente será aquele sintético contido no medicamento anticoncepcional).
Acompanhamento médico
Embora seja feito um ultrassom seriado, mas basicamente o acompanhamento da paciente será clínico. Normalmente, o quadro da paciente melhora após a realização de uma cirurgia bem feita.
Laparoscopia second-look
A laparoscopia consiste na repetição do método depois que paciente concluir todo o tratamento proposto. O objetivo é observar (look) o resultado atual, mas a laparoscopia second-look caiu em desuso. Afinal, se houver um bom ultrassom ou ressonância magnética não há a menor necessidade de reencaminhar a paciente para o centro cirúrgico.
