Correção da miopia através do LASIK
O laser associado à ceratomileusis, ou LASIK, é a técnica cirúrgica mais avançada da atualidade para correção da miopia. Ele foi executado pela primeira vez em 1991 e, desde então, tem sido repetido milhares de vezes em todo o mundo. Não importante o quanto a cirurgia tenha se tornado rotineira, a decisão de submeter-se ao LASIK é importante e só o paciente pode toma-la.
A decisão de submeter-se ao LASIK requer que o paciente compare as vantagens desta cirurgia não reversível com métodos tradicionais de correção da visão, como óculos e lentes de contato, alternativas não cirúrgicas bem toleradas pela maioria das pessoas.
Alterações da córnea
Para que o olho possa focalizar a luz nitidamente na retina, a córnea precisa ter uma curvatura adequada. No olho normal, a luz atravessa a pupila, passa pelo cristalino e focaliza-se, então, nas células especializadas da retina. Estas células convertem a luz em sinais elétricos, e os envia ao cérebro, que interpreta esses sinais como visão.
A miopia ocorre quando a córnea é muito curva, ou o olho é muito longo em relação à curvatura da córnea. Isto faz com que a imagem focalize antes da retina. As pessoas míopes veem coisas próximas, mas sua visão à distância é desfocada.
Se a curva for mais curva em uma direção que na outra, isso é conhecido como astigmatismo regular.
O astigmatismo faz com que a luz forme mais que um ponto de foco, resultando numa visão borrada e distorcida. A hipermetropia ocorre se a córnea for muito plana ou se o olho for muito curto. Isto faz a luz se focalizar num ponto incerto atrás da retina. Sem lentes corretivas, as pessoas que têm hipermetropia podem ter problemas para ver tanto à distância quanto muito perto.
Tipos de cirurgia refrativa
Hoje, além do LASIK, são executados em todo o mundo vários tipos de cirurgia refrativa, dentre os quais a ceratomileusis lamelar e a fotoablação corneana, ou PRK. Como a córnea é o principal responsável pelo direcionamento e focalização da luz, a maioria das cirurgias refrativas procura, através da mudança de sua curvatura, alterar a maneira pela qual o olho focaliza a luz.
A ceratomileusis lamelar permite ao cirurgião tratar altos graus de miopia, e pode também ser usada para corrigir certos graus de hipermetropia. A primeira versão da ceratomileusis foi executada em 1948 pelo doutor Jose Barraquer, da Colômbia, e desde então passou por muitas revoluções.
Na ceratomileusis, a córnea é remodelada pelo instrumento chamado microcerátomo. Uma fina camada, ou disco corneano, é suspensa quando o microcerátomo passa pela córnea. Para altos graus de miopia, uma segunda passagem do microcerátomo remove uma lentícula do centro da córnea. O disco é recolocado na sua posição sem pontos. Com a remoção da lentícula, a córnea sofre uma planação, e os raios de luz focalizam mais diretamente na retina.
A fotoablação corneana, ou PRK, é outro método que alterna cirurgicamente a curvatura da córnea para o tratamento da miopia. A energia da luz emitida pelo excimer laser quebra as moléculas do tecido corneano e vaporiza uma minúscula parte da superfície central da córnea, com precisão de 0,25 microns por pulso.
O excimer laser emite um feixe de luz sem calor. Isto o torna ideal para a cirurgia corneana, pois não causa danos aos tecidos adjacentes.
Como funciona o LASIK
O lasik foi desenvolvido porque o laser é bem mais preciso do que a ceratomileusis lamelar na modificação da curvatura da córnea.
Para tratar a miopia, o laser remove tecido do centro da córnea, tornando-a mais plana e reduzindo seu poder de focalização. Isto move o ponto de focalização diretamente para a retina. Para a hipermetropia, o laser remove o tecido mais próximo às bordas da córnea, tornando-a mais curva. Isto ajuda a tornar os raios de luz mais inclinados, movendo o ponto de foco diretamente para a retina.
Para tratar o astigmatismo regular, o laser remove tecido na região mais inclinada da córnea, tornando-a mais esférica. Isto permite que as diversas imagens foquem em um só ponto da retina. A camada é, então, reposicionada. Não há necessidade de pontos.
Como o laser só atua no estroma interno da córnea, os cirurgiões que executam o LASIK apontam as seguintes vantagens sobre o PRK: menor área de regeneração; menor risco de cicatrizes; menor risco de inchaço; menos dor no pós-operatório; menos medicamentos; dispensa de lente de contato imediatamente após a cirurgia; e recuperação mais rápida da visão.
Observada a espessura da córnea, o LASIK corrige de miopias baixas a muito altas, mas devido ao uso do microcerátomo, os resultados são mais dependentes da experiência do cirurgião que na PRK.
Resultados do LASIK
O LASIK é uma cirurgia aprovada pelo Conselho Federal de Medicina desde 1995. Como todas as cirurgias refrativas, o LASIK propõe-se a restaurar as funções do olho, mas não muda a sua aparência. É considerado uma cirurgia eletiva, isto é, o paciente só se submete a ela porque quer, e não porque tenha que fazê-lo. O objetivo do LASIK é reduzir ou eliminar a dependência de óculos ou lentes, entretanto, como o organismo humano varia de pessoa para pessoa, o LASIK nem sempre cria visão 20/20 ou 0 grau de miopia ou astigmatismo, mesmo que o paciente preencha os requisitos cirúrgicos, mas geralmente as pessoas se tornam capaz de executar a maioria das suas atividades do dia a dia sem óculos ou lentes.
Procedimento cirúrgico
O LASIK é feito em regime laboratorial. É ministrado um colírio e possivelmente um leve sedativo. O paciente permanece acordado e não sente dor durante a cirurgia, devido ao uso de gotas de colírio anestésico. Para evitar que o paciente pisque, é colocado um dispositivo especial para manter as pálpebras abertas.
O microcerátomo levanta o disco corneano e, em seguida, o rosto é posicionado de modo que o olho fique alinhado com o laser. O paciente deve olhar para a luz guia acima de sua cabeça. Enquanto o laser esculpe a córnea, o paciente deve olhar a luz fixamente. Para a maioria dos equipamentos a laser, isto é importante, pois ajuda a obter um melhor resultado.
O laser faz esta remodelagem em menos de meio minuto. O disco corneano é então recolocado na posição original. Por causa da capacidade de auto-colagem da córnea, não são necessários pontos.
O médico pinga colírios e pode optar por um tampão ou lente de contato para proteger o olho do paciente. É importante lembrar que o paciente não deve esfregar, tocar ou pressionar o olho, para não alterar a aderência do disco corneano.
Pós-operatório do LASIK
O médico pode recomendar o uso de tampão por algumas horas. O paciente deve evitar, na primeira semana, atividades em que o olho possa ser atingido acidentalmente. Após a cirurgia, alguém deve levar o paciente de volta para casa. O paciente não deve dirigir até que sua visão esteja nítida.
O médico prescreve colírios para reduzir o risco de infecção, e analgésicos para aliviar algum desconforto que o paciente possa vir a sentir, mas geralmente os analgésicos não são necessários. Muitos pacientes descrevem esse desconforto como areia ou um cílio dentro do olho, e varia de intensidade.
Se o paciente sentir dor que não possa ser aliviada com analgésicos, deve falar com o médico imediatamente. Varia de um paciente para o outro o quanto se enxerga logo após a cirurgia. Alguns sentem uma melhora significativa no dia seguinte. Para outros, a visão pode permanecer desfocada por alguns dias ou semanas, mas deve melhorar gradativamente com o tempo.
Se operar um olho de cada vez, talvez o paciente sinta um certo desequilíbrio de visão que pode prejudicar as atividades de seu dia a dia. Óculos e lentes podem reduzir temporariamente a diferença de grau entre os olhos. Se precisar de óculos após a cirurgia, estes serão mais leves e atraentes do que aqueles que usava anteriormente.
Regressão de efeito
Se o paciente usa lentes, há possibilidade de que, se for preciso, volte a usá-las após o LASIK. Geralmente é possível uma nova cirurgia caso o olho fique hipo ou hiper corrigido após o LASIK inicial. O médico discutirá o assunto com o paciente baseado no resultado inicial. Alguns pacientes podem, mais tarde, desenvolver uma regressão de efeito. Na maioria desses casos, uma nova cirurgia pode ajudar.
É imprescindível o comparecimento às consultas de revisão para acompanhamento do progresso do paciente.
Efeitos colaterais
Diversos pacientes sentem alguns efeitos colaterais temporários após o LASIK, como sensibilidade à luz solar, ofuscamento, hipermetropia inicial e halos em volta das luzes. Em geral, estes efeitos são leves e raramente tornam-se permanentes.
Envelhecimento do olho
O LASIK não afeta o envelhecimento do olho. Depois dos 40 anos, a maioria das pessoas necessita de óculos para leitura, independentemente de haverem feito o LASIK. As pessoas com mais de 40 devem considerar que poderão estar trocando os óculos para longe por óculos para perto.
Se a pessoa já é, ou está prestes a se tornar presbiópica, talvez queira que o olho seja corrigido para visão a distância e que o outro fique levemente míope a fim de retardar o uso de óculos para leitura.
Informações gerais
Procura-se cobrir as complicações e os efeitos colaterais mais comuns, e mesmo as complicações muito raras associadas ao LASIK. O LASIK, como qualquer outra cirurgia, apresenta alguns riscos, e o paciente deve conhece-los. Os médicos estão à disposição para informar a respeito dos riscos e responder as perguntas que o paciente possa ter.
A cirurgia LASIK é eletiva e, por isso, alguns convênios não cobrem seu custo. Ter conhecimento sobre a saúde dos olhos e o grau de miopia, hipermetropia ou astigmatismo, é o primeiro passo rumo à independência visual. Portanto, uma consulta oftalmológica completa é necessária para que o paciente saiba se o LASIK se aplica ao seu caso.
Se a pessoa acha que as lentes lhe impedem de aproveitar a vida por completo, pode deixar que o médico ajude a determinar se, com o LASIK, ela poderá descobrir o mundo que existe além dos óculos e lentes de contato.
Como é feita a cirurgia
Na cirurgia desgata-se a córnea – a superfície do olho – com o laser. A córnea, assim como a pele, tem uma camada superficial que se renova, então se o laser for colocado diretamente sobre ela, perderia-se o efeito quando a superfície renovasse. É preciso então preparar a córnea para receber o laser.
Há três modos de fazer isso. No PRK, as células da superfície da córnea são retiradas manualmente – desepitelizadas – para deixar a superfície suficientemente lisa, e então aplica-se o laser.
Após o laser, aplica-se uma medicação chamada mitomicina, com um cotonete, durante cerca de 20 ou 30 segundos, para ajudar na cicatrização e evitar queloide. Em seguida, lava-se o olho com cerca de 10ml (uma seringa completa) de soro fisiológico, e coloca-se uma lente de contato, que não tem função visual, mas de proteção. O paciente irá para casa com a lente, tomará banho, utilizará colírio, fará tudo com a lente, e assim que esse pitélio se fechar, por volta de cinco a sete dias após a cirugia, o médico irá retirá-lo.
A vantagem desta técnica é não cortar a córnea. A desvantagem é o tempo de recuperação, cerca de 10 ou 15 dias até a visão se recuperar, e por volta de 30 dias para a visão ficar realmente boa.
No LASIK utiliza-se um aparelho chamado microcerátomo, que é deslizado sobre a córnea, e faz um corte em forma de disco, geralmente de um terço da espessura da córnea. Levanta-se esse disco, aplica-se o laser, e reposiciona o disco cortado anteriormente. A vantagem desta técnica é que a visão se recupera no dia seguinte. A desvantagem é o corte na córnea; um corte seguro, mas que traz alguns riscos que o médico deve explicar ao paciente.
A terceira técnica é muito semelhante a segunda, mas ao invés de se fazer o corte com uma microlâmina, utilliza-se um laser chamado Femtosecond. A vantagem disso é a segurança; é um corte mais fino, mais preciso e mais uniforme. Levanta-se o corte do laser, aplica-se o novo laser – corretor do grau – e reposiciona-se o disco corneado cortado.
As três técnicas resultarão na mesma visão, sendo o tratamento do grau feito com o mesmo laser, de forma igual.
Técnicas de cirurgia refrativa
A cirurgia refrativa tem por principal objetivo diminuir a dependência das pessoas de óculos ou lentes de contato (lentes corretivas). Existe a cirurgia refrativa corneana, a cirurgia em que o laser irá mudar o formato da córnea e, com isso, corrigir o grau do paciente. As principais técnicas conhecidas são o LASIK, o PRK (e suas variações, por exemplo o TRANS-PRK).
Existem as cirurgias para correção de graus mais altos, que podem ser feitas em pacientes aptos a esse tipo de procedimento, com implante de uma lente intraocular que também pode corrigir o grau, também tem a finalidade refrativa.
Em pacientes que já tem algum grau de comprometimento de opacidade do cristalino, chamado de catarata (mesmo inicial), também pode ser feita, durante a cirurgia de catarata, a substituição desse cristalino opacificado por uma lente que também corrige o grau, também compondo o arsenal que os oftalmologistas têm de correção de grau através de uma cirurgia refrativa.
Indicação
Cada tipo de cirurgia refrativa tem suas indicações específicas e suas contraindicações também. Basicamente, a pessoa deve ter uma idade mínima de 21 anos de idade, o ideal. Não deve ter histórico familiar de nenhum tipo de doença oftalmológica mais grave, como o ceratocone. Não ter histórico de cirurgias prévias por outros motivos oftalmológicos também é desejável, mas depende de cada caso. Os pacientes devem estar, primordialmente, com o grau estável, sem grandes variações em seu grau, idealmente por mais de um ano.
Exames pré-operatórios
Existem exames que devem ser feitos antes da cirurgia. O objetivo dos oftalmologistas com os exames na avaliação pré-operatória é, primeiramente, saber se o paciente não tem mais nada nos olhos a não ser o grau, identificando alguma doença, mesmo que subclínica (que não esteja dando sintomas) que possa estar passando batida. São feitos exames de todo o olho para verificar se não há mais nada a não ser o grau. Existem exames específicos, principalmente da córnea (se tratando da cirurgia a laser), como a tomografia de córnea, que avalia toda a estrutura da córnea (curvaturas da parte da frente e de trás da córnea, mapa de espessura da córnea, etc.), avaliam se o grau do paciente pode ser corrigido dentro da melhor faixa de segurança com aquela estrutura corneana. É um exame mais específico e que tem aumentado muito não só a precisão, como a segurança do tratamento.
Miopia e astigmatismo podem ser tratados com cirurgia a laser, são os melhores graus, embora também se consiga corrigir hipermetropia com os lasers de última geração. A miopia atrapalha a visão de longe. O astigmatismo atrapalha mais a visão de longe, mas também atrapalha de perto – dependendo do tipo de astigmatismo. A hipermetropia atrapalha mais a visão de perto do que de longe, dependendo da idade em que o paciente está. O laser consegue corrigir esses tipos de ametropias, de desvios de refração (ou vícios de refração) que o olho pode ter, com uma margem de precisão e segurança bastante elevada.
A pessoa tem a certeza de que está sendo submetida a esse tipo de cirurgia sabendo que tudo indica que correrá bem. A previsibilidade do tratamento é, de modo geral, muito alta, por isso é importante fazer todos os exames de modo muito criterioso. Consegue-se prever com um grau bastante alto de acerto como ficará a visão após a cirurgia, as dificuldades que a pessoa pode ter eventualmente para determinadas atividades e as limitações de resultados. Isso tudo é bastante previsível e deve ser bastante esclarecido ao paciente previamente.
Cirurgia refrativa personalizada
A cirurgia refrativa pode ser feita de modo tradicional (também chamado de convencional), ou customizada (personalizada). A cirurgia refrativa personalizada visa corrigir, além do grau que o paciente tem (como faz os óculos, por exemplo), algumas imperfeições que todas as pessoas têm na superfície da córnea, e que distorcem um pouco como a frente de onda de luz entra dentro do olho. De modo geral, todos têm isso na córnea, e é muito individual de cada córnea – como se fosse uma impressão digital.
A cirurgia refrativa personalizada consegue mapear essas imperfeições, ou como a luz se desvia quando passa por essas imperfeições, e os oftalmologistas conseguem programar a cirurgia refrativa em cima dessas imperfeições e, com isso, corrigi-las, melhorando a qualidade visual no pós-operatória. Às vezes a pessoa pode conseguir visão até superior à que ela tem de óculos, por corrigir também essas imperfeições.
Contraindicações
Existe uma lista bem grande de contraindicações. Não todas as pessoas que querem fazer a cirurgia refrativa que conseguem fazê-la, que podem fazê-la. Sempre são avaliadas uma série de coisas. Desde a primeira conversa, os oftalmologistas já sentem se o que a pessoa está buscando, sua expectativa, é compatível com o que a cirurgia pode oferecer ou não.
É interessante que o grau esteja estável, senão a pessoa opera hoje e esse grau muda nos próximos um ano, dois anos, três anos, e ela pode ter que voltar a usar grau, usar óculos.
Se a pessoa tem uma outra doença nos óculos que não vai adiantar corrigir o grau, pois a visão dela pode ficar comprometida por esse outro problema, seria uma outra contraindicação.
Pessoas que têm uma estrutura corneana com uma curvatura e uma espessura desfavoráveis para correção do grau também são contraindicadas.
Outras doenças, como algumas colagenosas (doenças da síntese do colágeno) que são muito individuais de cada pessoa também podem comprometer o resultado da cirurgia refrativa.
Existe toda uma triagem que deve ser feita para verificar se é possível ou não fazer a cirurgia.
Considerando que a grande maioria das pessoas tem uma córnea normal e um grau que também não é muito alto, um grau moderado, desde que o paciente esteja na idade ideal e com grau estável, consegue-se, hoje em dia, corrigir muitos pacientes.
Índices de cirurgia refrativa
Hoje, de todos os tipos de cirurgia que existem no mundo, a cirurgia refrativa é a segunda mais realizada. Praticamente todo mundo convive com ou conhece alguém que já fez essa cirurgia. É uma cirurgia onde, com o avanço da tecnologia, e também o avanço científico, conseguiu-se um alto índice de precisão e segurança. Com isso, o custo da cirurgia também diminuiu ao longo da história, a tecnologia se tornou mais acessível, e consegue-se operar muita gente. No mundo todo, é a única cirurgia oftalmológica que é feita nos dois olhos simultaneamente. Todas as outras cirurgias oftalmológicas, como a catarata, são feitas um olho de cada vez.
Uso de lentes no pré-operatório
A pessoa deve ficar alguns dias antes da cirurgia sem utilizar lentes de contato, o que depende da frequência com que a pessoa as utiliza. Se for a lente de contato gelatinosa, que é o tipo mais frequentemente usado, de 7 a 10 dias de repouso das lentes se consegue avaliar a córnea dessa pessoa com segurança.
Se for a lente rígida, por alguma irregularidade maior na córnea, é necessário um intervalo maior, às vezes até 30 dias antes da cirurgia. Também é necessário pausar o uso das lentes para fazer os exames para verificar se é possível operar. Nesse período, a pessoa pode utilizar óculos sem problemas.
Limites de grau para cirurgia refrativa
Com o avanço da tecnologia, consegue-se corrigir graus mais altos, com mais precisão e com melhores resultados que no passado. O limite teórico para correção a laser da miopia seria de 8 a 10 graus. Se a córnea for favorável, consegue-se corrigir bem até 4 ou 5 graus de astigmatismo. Hipermetropia, até 5 graus, também vai muito bem. Graus mais altos também são corrigidos, mas com outras técnicas que não a laser, como, por exemplo, com implante da lente intraocular, chamados implantes fácicos.
Há relatos de pessoas que já fizeram a cirurgia, mas tiveram que usar óculos.
Supondo que uma pessoa tenha 2 graus de miopia e esteja aumentando 0,1 grau ao ano, em 10 anos ela estaria com 3 graus. Se ela operar os 2 graus hoje, em 10 anos estará com 1. As modificações dos olhos que ocorrerão com o tempo, ocorrerão independente da operação. Quando se fala em estabilidade no corpo humano, fala-se em estabilidades temporárias. O corpo muda muito, e em 10, 20, 30 anos irá mudar por inteiro. O objetivo da cirurgia é diminuir o uso de óculos, e não eliminá-los para sempre.
Correção em pacientes com dois tipos de grau
As pessoas que precisam de óculos com grau de longe e também de perto, ou juntos (em óculos multifocais) ou separados (bifocais), normalmente estão acima dos 40 anos, na fase que se chama de presbiopia. Elas realmente têm como se fossem dois tipos de grau, um grau para longe e um grau diferente para perto. A cirurgia refrativa a laser na córnea consegue corrigir, classicamente, um tipo de grau – ou o grau de longe, ou o grau de perto.
As cirurgias refrativas vêm evoluindo, e já existe há algum tempo cirurgias refrativas a laser na córnea que conseguem corrigir tanto o grau de longe quanto o de perto. Porém, essas cirurgias ainda estão em desenvolvimento. Alguns centros oftalmológicos fazem essas cirurgias, e elas ainda têm limitações. Consegue-se bons resultados para longe e para perto, mas não perfeitos para longe nem perfeitos para perto. Há também uma limitação em relação à duração do resultado, posto que a presbiopia começa a partir dos 40, mas tende a ser progressiva até por volta de 55, 56 anos de idade.
Se a pessoa opera, por exemplo, com 48 anos de idade, o grau dela ainda pode aumentar, portanto o resultado não será permanente, irá durar por algum tempo.
Reoperação
A possibilidade da pessoa que operou fazer a cirurgia novamente depois de alguns anos depende do caso. Em muitos casos, é possível a reoperação depois de algum tempo, se for necessário.. Depende, basicamente, do quanto de córnea “sobra”, quanto o cirurgião terá de limite, dentro da melhor faixa de segurança, para trabalhar o grau residual do paciente.
Eye-tracker
Não existem riscos caso a pessoa movimente o olho durante a cirurgia. A anestesia da cirurgia é tópica, com gotinhas, e o paciente fica deitando olhando para uma luz de guia. Ele deve ficar parado, porém o laser tem um dispositivo chamado eye-tracker (que todos os lasers têm hoje em dia), que revolucionou muito a precisão da cirurgia refrativa. É um dispositivo que funciona como uma câmera que fica filmando a posição do olho, detecta movimentos que o olho faz e corrige a posição de disparo do laser conforme movimenta.
Hoje em dia o eye-tracker se desenvolveu muito. Hoje, a frequência de disparo do laser está indo até 1050 hertz, o que seriam 1015 disparos por segundo, e a câmera consegue acompanhar isso, checando a posição do olho e corrigindo a posição de disparo do laser até 1050 vezes por segundo – é muito rápido.
Se por acaso houver um movimento muito grande que o olho saia do alcance (chamado de “range”) do laser, o laser trava. Mesmo que o oftalmologista tente aplicar o laser, ele não aplica. A pessoa pode ficar despreocupada, pois não terá perigos se, por acaso, movimentar-se durante a cirurgia.
