Cirurgia refrativa: novidades

Prevalência das ametropias

Um trabalho recente da Academia Americana de Oftalmologia, publicado em 2013, mostrou que mais da metade dos americanos com idade superior a 40 anos de idade possuem algum erro de refração que necessita de correção visual. 93 milhões de americanos com idade superior a 12 anos de idade utilizam algum tipo de correção visual.

Estima-se que acima de 8,5 milhões de pacientes americanos tenham sido operados em procedimentos de cirurgia refrativa desde 1995. Apesar de ser um valor significativo, ainda é uma porcentagem pequena do universo de pacientes portadores de ametropias corrigíeis com os procedimentos cirúrgicos.

Esses mesmo trabalho da Academia Americana de Oftalmologia informa que  31% dos americanos com idade superior a 40 anos de idade são míopes. A miopia é a ametropia com a maior prevalência, e a mais importante para as clínicas e centros de cirurgia refrativa. 36% dos pacientes americanos com mais de 21 ano de idade são míopes.

A prevalência da miopia é maior em pacientes mais jovens do que em pacientes com idade avançada. Isso corrobora os trabalhos que mostram que a prevalência da miopia tenha aumentado nos últimos anos, e acredita-se que, principalmente, pelo uso exagerado da visão de perto pelo uso de computadores, tablets e telefones celulares, o que força muito a visão de perto e estimula a progressão da miopia.

No Brasil, um levantamento de 2006, patrocinado pela Organização Mundial de Saúde, mostrou que 36% da população (67 milhões) é portadora de miopia, 34% (64 milhões) de hipermetropia e 26% (49 milhões) de presbiopia. No Brasil, existe um universo grande de pessoas que são candidatas aos procedimentos cirúrgicos refrativos.

Cirurgias para correção das ametropias

Desde o início da ceratotomia radial, há mais ou menos 50 anos (na década de 60), até hoje, várias técnicas cirúrgicas para correção das ametropias já foram utilizadas, e diversas delas já deixaram de existir, sendo ultrapassadas, como a epiceratofacia, a ceromileusis, ceratofacia, etc. Técnicas mais modernas de cirurgia refrativa algumas vezes utilizam conceitos antigos de técnicas antigas, como a ceratofacia, com tecnologia mais avançada, proporcionando resultados melhores.

Hoje em dia, as técnicas mais utilizadas na correção de erros refracionais são, sem dúvida nenhuma: o Excimer Laser, ainda o campeão; o Femtosecond Laser, que vem ocupando espaço, aumentando muito o número de procedimentos realizados de uns 5 anos para cá; as lentes intraoculares fácicas, que têm um papel muito importante nas altas ametropias; e os implantes intracorneanos para correção de presbiopia.

Cirurgia refrativa com Excimer Laser

O Excimer Laser evoluiu muito do final da década de 80, início da década de 90, para cá, e hoje em dia existem diversas técnicas, diversas formas, de aplicação do Excimer na córnea, com monogramas diferentes, que veem melhorando os resultados refracionais dessa técnica cirúrgica.

Especialmente no Brasil, ainda se utiliza muito a técnica cirúrgica convencional, mas cada vez mais vem ocupando espaço a ablação esférica, a cirurgia personalizada guiada pro Wavefront e guiada por topografia, que têm indicações específicas e vantagens em relação à cirurgia convencional.

No congresso de catarata e cirurgia refrativa, realizado pela Academia Americana de Oftalmologia em 2014, foi apresentado um trabalho patrocinado pelo FDA, National Institute e Departamento de Defesa Americana, que foi realizado desde 2009 com pacientes militares e civis, cujo nome seria Patient Reported Outcomes With LASIK (PROWL-1 e PROWL-2). O objetivo seria avaliar a percepção do resultado das cirurgias pelos próprios pacientes.

Através desse trabalho, foi constatado o que já era observado pelos oftalmologistas nas clínicas e no dia a dia: uma porcentagem elevadíssima de pacientes extremamente satisfeitos com o resultado das cirurgias. O grupo 1 era constituído por militares e o grupo 2 por pacientes civis. 99% dos militares se dizem satisfeitos com o resultado da cirurgia, e 96% dos pacientes civis também satisfeitos.

A cirurgia convencional dos erros refracionais com Excimer Laser é indicada para todos os três erros de refração mais comuns: a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo, mas ela deve ser utilizada principalmente em córneas regulares e olhos com diâmetro pupilar pequeno. Sabe-se que a cirurgia convencional induz o aumento das aberrações de alta ordem. Se um paciente com diâmetro pupilar grande for submetido a esse tipo de procedimento, corre-se o risco de prejudicar a qualidade de visão desse paciente, pois quanto maior o diâmetro pupilar, maior a incidência e o efeito das aberrações de alta ordem.

Ainda é o procedimento mais utilizado em países como o Brasil, mas nos Estados Unidos as cirurgias personalizadas, que têm várias técnicas, já têm um volume muito maior do que a cirurgia convencional.

Cirurgia refrativa personalizada

Uma das formas da cirurgia personalizada é a ablação asférica, que tem como objetivo evitar as aberrações esféricas, que são as aberrações de alta ordem que mais prejudicam a sensibilidade ou contraste dos pacientes. As ablações asféricas são indicadas especialmente para miopias maiores do que 3 dioptrias, quando os efeitos da aberração esférica induzidos pela cirurgia são mais pronunciados, mais evidentes. Também são indicadas para astigmatismo miópico regular, córneas com boa espessura corneana e poucas aberrações de alta ordem. Se a córnea tiver uma aberração de alta ordem significativa, a ablação esférica já não é mais o procedimento ideal.

Existem basicamente duas técnicas importantes que utilizam Wavefront. A cirurgia guiada por Wavefront, indicada para córneas irregulares, pacientes que já foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos corneanos e pacientes com aberrações de alta ordem elevadas.

O objetivo da técnica guiada por Wavefront seria reduzir as aberrações de alta ordem, enquanto na técnica do Wavefront Optimized a intenção seria evitar que as aberrações de alta ordem ocorram, por isso são indicadas para pacientes ainda com topografia regular e aberrações de alta ordem mais leves.

Na cirurgia personalizada guiada por topografia, o laser irá cuidar mais de regularizar anormalidades corneanas.  É indicada para pacientes com a topografia irregular e pacientes já submetidos a procedimentos anteriormente.

Cirurgia refrativa com Femtosecond Laser

A tecnologia do Femtosecond Laser é relativamente nova, tem pouco mais de 5 anos de utilização clínica, mas já se observa várias técnicas diferentes que utilizam o Femtosecond. Essa tecnologia tem aumentado a cada ano a sua participação no número de procedimentos refrativos realizados em todo o mundo.

A técnica inicial que utilizou a tecnologia do Femtosecond foi o Femtosecond Assisted LASIK, ou seja, criava-se um flap corneano com Femtosecond e a ablação era feita com Excimer Laser. A história se repete na medicina, na cirurgia refrativa: quando o Excimer Laser foi desenvolvido e utilizado inicialmente, na década de 80, como a cirurgia refrativa predominante naquela ocasião era a ceratotomia radial, inicialmente o Excimer Laser foi utilizado com o objetivo de criar incisões radiais mais precisas do que as incisões radiais criadas pelo bisturi de diamante. A mesma coisa aconteceu com o Femtosecond Laser. Quando ele foi utilizado inicialmente, o objetivo era simplesmente criar um flap corneano mais preciso, com profundidade e espessura mais regulares do que era possível criar com microceratomo.

Ao longo da utilização, no caso do Excimer Laser, depois viu-se que a ablação era muito mais vantajosa para a córnea do que simplesmente fazer as incisões radiais, que eram semelhantes ao que era feito na ceratotomia radial.

No Femtosecond Laser, começou-se a criar o próprio lentículo refrativo com o laser, e daí já surgiram várias técnicas que têm como objetivo a extração do lentículo refracional, que irá causar o efeito refracional na córnea.

A técnica FLEx cria um flap com o Femtosecond. Esse flap é levantado, assim como no caso do LASIK, e o lentículo é também criado com o Femtosecond. Esse lentículo é removido.

Na técnica SMILE, Small Incision Lenticule Extraction, cria-se um lentículo com o Femtosecond e não se cria o flap. É feita uma incisão na periferia da córnea, da área de onde foi criado o lentículo, e esse lentículo é extraído sem a criação do flap.

A Pseudo Small Incision Lenticule Extraction é um passo intermediário entre as duas. Ainda se observa, como em qualquer outra cirurgia numa fase inicial, dificuldades técnicas. Muitas vezes a separação total do lentículo criado pelo Femtosecond é difícil, então muitas vezes fica impossível o médico simplesmente extrair o lentículo através dessa pequena incisão. A ideia da Pseudo Small Incision é deixar um flap quase que pronto. Esse flap não é levantado mas, caso o cirurgião tenha dificuldade em extrair o lentículo refracional pela incisão que foi criada, durante o procedimento, o cirurgião acabaria de fazer o flap corneano e o levantaria para poder remover o lentículo refracional, como se fosse uma extracapsular, uma facoemulsificação que foi convertida numa extracapsular.

Atualmente, os trabalhos que comparam os resultados do Femtosecond Laser com a cirurgia do Excimer Laser mostram que o Femtosecond consegue preservar melhor a asfericidade corneana. Em termos de aberrações de alta ordem, tem-se resultados maiores com o Femtosecond do que se tem com o Excimer. Observa-se que o Femtosecond é uma tecnologia que promete ocupar um espaço cada vez maior nas cirurgias refrativas, assim como na catarata.

Cirurgia refrativa com lentes fácicas

As lentes fácicas já estão no mercado há muitos anos. Na América do Sul, há uma grande experiência, e alguns doutores foram pioneiros na utilização de ICL, que é uma lente de câmara posterior. São recursos fantásticos para correção de altas ametropias, não alteram o relevo e a espessura da córnea e são cirurgias reversíveis, que têm apresentado uma evolução surpreendente e bastante positiva, ocupando, hoje em dia, um espaço cada vez maior na correção das altas ametropias. As lentes fácicas mais utilizadas no Brasil são ICL e Artisan. Artisan é uma lente de fixação iriana, de câmara anterior. Já se tem uma experiência para correção de hipermetropia e recentemente, no Brasil, chegou a ICL para correção de miopia e astigmatismo.

Implantes intracorneanos

Os implantes intracorneanos para correção de presbiopia são uma abordagem nova dessa tecnologia de implantes de lentes intraoculares. Na década de 90, no Hospital de Olhos de Minas Gerais, os cirurgiões tiveram a oportunidade de utilizar a Permavision, um implante intraocular que foi desenvolvido com o objetivo de corrigir hipermetropia. Naquela ocasião, a correção cirúrgica da hipermetropia com Excimer Laser ainda não era um procedimento tão preciso e com resultados tão positivos quanto da miopia. Um laboratório americano desenvolveu essa tecnologia, que está voltando cada vez mais para correão da presbiopia, que ainda é uma limitação com as outras técnicas disponível.

Atualmente, nos Estados Unidos, em um artigo publicado pelo Jornal de Catarata e Cirurgia Refrativa em 2015, estima-se 140 milhões de pessoas com idade superior a 40 anos de idade présbitas. Projeta-se que no mundo, em 2020, existam cerca de 2 bilhões de présbitos. A indústria, de olho nesse mercado, tem desenvolvido e tentado aprimorar a tecnologia para correção de presbiopia.

Os implantes intracorneanos para correção de presbiopia utilizam um sistema de monovisão modificada. Na monovisão realizada com a cirurgia refrativa corneana, ou mesmo com a cirurgia de lentes intraoculares, sacrifica-se a visão de longe de um dos olhos para poder beneficiar a visão de perto. Na monovisão modificada, assim como na monovisão, o olho não dominante recebe um implante que vai melhorar a visão de perto, entretanto sem prejudicar significativamente a visão de longe. Ou seja, a ideia seria melhorar a visão de perto do olho não dominante mantendo a visão de longe binocular, coisa que não se consegue com a monovisão simples.

Existem atualmente três lentes mais utilizadas no mercado, cada uma delas com uma característica diferente. A KAMRA utiliza a ideia de um furo estenopeico, é uma lente pequena que cria uma pupila de 1.6 milímetros, mantendo uma boa acuidade visual para longe intermediária, mas a acuidade visual de perto dessa lente não é tão boa quanto a Raindrop.

A Raindrop aumenta a profundidade de foco, transformando a córnea numa lente multifocal. A visão de perto da Raindrop é melhor que a KAMRA, mas a Raindrop prejudica um pouco a acuidade visual para longe intermediária.

A Flexivue seria uma outra tecnologia que, ao invés de modificar o relevo corneano ou criar um efeito pinhole, ela altera o índice de refração da córnea. Porém, os pacientes submetidos a essa tecnologia têm apresentado um prejuízo mais significativo da acuidade visual para longe, o que não é tão problemático desde que a visão de perto seja beneficiada pois o outro olho, o olho dominante, é que teoricamente seria o responsável por privilegiar a visão de longe.

São tecnologias que ainda estão em evolução. São lentes muito pequenas. A experiência que se teve no Hospital de Olhos de Minas Gerais na década de 90 colocando essas lentes para correção de hipermetropia era exatamente a dificuldade de centrá-las na córnea, pois são lentes diminutas, muito pequenas, e muitas vezes durante o procedimento cirúrgico é difícil de ver as lentes tal é seu tamanho e transparência.

VisAbility Implant System

Há alguns anos atrás, existiu um implante escleral utilizado para correção da presbiopia. A ideia seria tensionar a zônula, aumentando a circunferência da esclera. No Hospital de Olhos de Minas Gerais chegou-se a fazer algumas cirurgias como esta, e a principal complicação era a necrose do segmento anterior, porque corria o risco de obstruir os vasos sanguíneos. A tecnologia foi rapidamente abandonada, porém tem voltado, com uma tecnologia mais avançada.

São quatro implantes colocados na esclera, na região líbica, com o objetivo de aumentar o diâmetro dessa área, deixando a zônula mais tensa, o que facilitaria a acomodação, permitindo que o paciente présbita consiga se comportar assim como num olho mais jovem, com uma zônula mais tensa, alterando ali o formato do cristalino.