Cirurgia refrativa: como funciona

Avanços na cirurgia refrativa

Tem havido grandes progressos tecnológicos nas técnicas de cirurgia refrativa. A cirurgia refrativa com laser é feita em Portugal desde 1992. Na época, havia um laser no Porto, um na Aldeia de São Francisco e um em Coimbra. Hoje em dia, só na cidade do Porto existem dezenas de lasers.

Ao longo das últimas décadas houve grandes evoluções. Os lasers de hoje já não têm muito a ver com os de antigamente, e os oftalmologistas também sabem mais sobre a cirurgia. Quando se começou com a cirurgia refrativa em 92, corrigiam-se miopias com até 15, 16 dioptrias, com laser.

Há oftalmologistas que começaram a fazer a cirurgia refrativa já entre 92 e 93, na altura da primeira geração dos lasers. Nessa altura, eram corrigidos erros refrativos muito maiores. Hoje sabe-se que o laser só está indicado para miopias de até 6 a 8 dioptrias, e depende muito da córnea da pessoa.

Com a cirurgia a laser, modela-se a córnea – a parte transparente do olho, que existe na frente da íris – que é polida, tornando-a mais fina e mais plana. Há limites que não podem ser ultrapassados, a córnea não pode ficar fina demais nem plana demais. Por isso, pessoas com córneas mais grossas e mais curvas podem corrigir mais dioptrias, e pessoas com córneas mais finas não.

Erros de refração

Dioptria é a medida do erro refrativo. Existem, essencialmente, três erros refrativos: a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. Pessoas com miopia têm, normalmente, um olho maior do que o tamanho ideal – no comprimento axial, que é o comprimento desde a parte anterior do olho até a parte posterior, uma diferença de 1 milímetro pode causar 3 dioptrias de miopia. Com 3 dioptrias, a pessoa já vê desfocado a uma distância de alguns metros.

Há 20 anos, quando se fazia a cirurgia de miopia, era comum as pessoas terem halos na condução noturna e algumas perturbações com faróis. Hoje em dia isto está ultrapassado, porque o perfil da ablação dos lasers da nova geração consegue, com tratamentos customizados, fazer com que não se altere a asfericidade da córnea.

Irregularidades na córnea

Numa asfericidade 0, a curvatura da córnea seria semelhante a de uma esfera. Uma córnea prolata, que tem uma asfericidade negativa, é mais curva que essa esfera. Se for uma córnea oblata, é exatamente o contrário, é uma córnea mais plana. Nos primeiros lasers, as córneas ficavam mais aplanadas. Hoje os softwares permitem preservar a asfericidade da córnea.

Hoje corrige-se também não só o erro refrativo, mas pequenas irregularidades que existam na córnea. Uma programação no software do laser, que exige mais conhecimento e também tempo que se perde no planejamento da cirurgias, permite, por exemplo, em uma pessoa que com o óculos tenha somente 70% da visão, conseguir não só corrigir o erro refrativo, mas também que ela recupere linhas de visão. Uma pessoa que só via 60, 70%, caso a baixa da visão seja apenas essa erroneidade, consegue-se que ela recupere 100% da visão

Isso é indicado para pequenos grupos de pessoas que tenham essa erroneidade. A maior parte das pessoas não precisa desse tipo de tratamento. É como comprar roupa: a maioria das pessoas compram roupas prontas para vestir, mas há pessoas que têm necessidade de fazer roupas sob medida, portanto ir ao alfaiate, tirar medidas e fazer sua roupa sob medida. Portanto, é um tratamento à medida daquela pessoa.

Começou-se a fazer os chamados tratamentos topoguiados, em que havia erroneidade muito grande, por exemplo, por cicatrizes. Por exemplo, um soldador que tinha apanhado com [inaudível] e ficou com uma cicatriz, e por causa disso ficou com um astigmatismo muito irregular e com uma cicatriz que não lhe permitia ver bem. Hoje consegue-se corrigir com tratamentos guiados por topografia. Nesses casos, o foco dos oftalmologistas não era tanto corrigir a miopia ou astigmatismo da pessoa, mas regularizar a córnea e, eventualmente, até corrigir a miopia ou astigmatismo que a pessoa tenha. Com os avanços no software do laser, transpõe-se essa filosofia para pessoas com pequenos erros, corrigindo não só a miopia mas também essas erroneidades.

Outra novidade foi o aparecimento agora do laser Femtosegundo aplicado ao LASIK.

Pré-operatório da cirurgia refrativa

Antes de fazer o tratamento, deve-se fazer uma análise. Existem aparelhos, topógrafos e tomógrafos, que analisam os olhos das pessoas, suas córneas, e fazem um mapa topográfico (como um mapa de Portugal com relevo). Existem softwares que permitem analisar a córnea das pessoas dessa forma. Isso é um método diagnóstico.

Procedimentos da cirurgia refrativa

Depois, essas imagens são importadas, transportadas para o software do laser. Quando o tratamento é programado, programa-se o tratamento do doente introduzindo as dioptrias que a pessoa tem (como 4 dioptrias de miopia e 1 dioptria de astigmatismo), mas também é introduzida a topografia da pessoa. O software do laser analise isso tudo e, quando a pessoa está abaixo do laser, a ablação do laser será dirigida para corrigir o erro refrativo com a planação, mas também corrigindo as pequenas irregularidades. Imaginando que se tinha um monte de areia, é feita uma terraplanagem, mas haviam zonas mais elevadas, faz-se a terraplanagem toda, fazendo com que aquilo fique todo plano, sem deixar o monte original que existia.

Normalmente, o laser tira, por cada dioptria de miopia, por volta de 14 micra de espessura da córnea. No tratamento standard, em 3 dioptrias são tiradas 42 por tudo. Se for astigmatismo, também se tira, mais num eixo que em outro. Se a pessoa tem uma erroneidade de 3, 4 micras, num ponto, são tiradas 42 no todo para corrigir as dioptrias, mais aquelas 3 micras daquela pequena erroneidade. Corrigir a erroneidade permite que as pessoas tenham uma acuidade visual melhor do que tinham antes com os óculos, para toda vida.

Na cirurgia refrativa, o paciente fica totalmente acordado, com somente uma gota de anestesia nos olhos. Há oftalmologistas que dão aos pacientes “bolinhas de estresse” para apertarem nas mãos, mas isso não é anestesia. Uma pessoa que opera os olhos certamente passa por ansiedade. Os pacientes sempre são avisados das pequenas surpresas que existem, por exemplo, o laser cheira a queimado, para que não se assustem ao serem operados.

A um passo da cirurgia, há uma peça de plástico do laser que encosta no olho e, ao encostar, a pessoa fica com o olho tapado e, portanto, não consegue ver. Não dói nada. É estressante porque é uma operação nos olhos.

As cirurgias levam de 7 a 8 minutos nos dois olhos. O paciente acaba a cirurgia, levanta, e enxerga como se estivesse abaixo d’água. Pessoas com 5 ou 6 dioptrias, quando se levantam, afirmam que já estão vendo melhor. Geralmente os olhos já estão melhor, mas se fosse para continuar enxergando como se estivesse abaixo d’água, não valeria a pena, pois ainda estão vendo pouco. A pessoa descansa um pouco (meia hora) e, quando recebe alta, já está enxergando um pouco melhor, mas ainda está tudo com muito nevoeiro. Depois vai para casa, mas deve ir acompanhada, pois é uma cirurgia e portanto a pessoa está mais sensível. Quando passa o efeito da anestesia, a pessoa fica com uma fotosensibilidade muito grande e, portanto, se demorar mais que 40 minutos a chegar em casa pode não ser capaz de abrir os olhos.

Na cirurgia com o laser Femtosegundo, há uma peça que encosta no olho e faz uma [inaudível] da córnea. Nesta fase, o oftalmologista olha para um monitor de vídeo que, quando apresenta “barras verdes”, indica que está tudo em ordem. A criação do flap pode ser deslocada mais para a direita ou mais para a esquerda, normalmente é feita perfeitamente centrada. Pode-se afinar a centragem do flap que será criado. Nessa fase, é feito o desovamento do laser.

Há cirurgiões que já fizeram milhares de cirurgia durante a sua vida.

Com um joystick, o oftalmologista dirige a peça de plástico do laser para encostar no olho. Quando o anel fica em volta do olho, é sinal de que está feita a centragem. O vácuo é acionado automaticamente e, a partir daí, é criado o flap. Com o laser, consegue-se separar duas camadas na córnea para criar um flap, que é levantado, e em seguida é aplicado o laser.

Na cirurgia LASIK, o laser não é aplicado na superfície da córnea. A cirurgia em que se aplica o laser na córnea chama-se PRK – é uma cirurgia mais simples (pois não é preciso criar o flap), mas no pós-operatório há dores durante 3 dias. No LASIK, consegue-se fazer a cirurgia e a pessoa, no dia seguinte, tem uma visão perfeita sem queixas nenhumas.

O LASIK é uma cirurgia simples, e não há sangue. O olho é “lavado”, o flap é reposicionado, depois o olho é “lavado” novamente e secado.

A criação do flap, antigamente, era feita com um microceratotomo, uma peça de metal. A cirurgia com o Femtosegundo é chamada, pelos americanos, de “bladeless”, sem lâminas. A cirurgia é feita toda com laser.

O flap era criado com um corte com uma lâmina. Hoje em dia, as duas camadas são separadas com laser, e depois o flap é levantado, mas não há lâmina nenhuma. O Femtosegundo tornou a cirurgia mais previsível, mais simples ao cirurgião e mais confortável ao doente. Ao tornar tudo isso mais previsível, também tornou mais seguro, há menos riscos – o risco é praticamente zero.

A tecnologia do Femtosegundo não alterou a indicação cirúrgica. Continua-se a modelar a córnea com o Excimer Laser, que é o mesmo. Substituiu-se o corte com a lâmina por um segundo laser que cria laser. Portanto, continua-se a indicar a cirurgia para miopias até 6 dioptrias e para ametropias até 4 ou 5 dioptrias, e astigmatismos até 6, 7 dioptrias.

Indicação

Crianças não podem usufruir da cirurgia refrativa. Salvo situações limites, não devem ser operadas, por razões simples: por um lado, o olho ainda está em desenvolvimento e, por outro lado, a miopia normalmente se estabilizado após os 18 anos. Portanto, deve-se esperar que a miopia se estabilize, pois uma pessoa que hoje tem 3 diptrias e que daqui a 3 anos terá 5, se operar hoje, daqui a 3 anos terá 2 dioptrias. Ela poderia fazer o tratamento, mas deve-se tentar fazer a cirurgia somente uma vez.

Por histórico, se assegura que não haverá evolução nas dioptrias. Deve-se ter um espaço de 1 ano entre duas observações em que a refração seja igual nas duas consultas. Por outro lado, também há critérios analisados nas topografias, que levam a suspeitar que poderá haver alguma evolução ou não. Pode haver situações em que as pessoas tenham alterações que, de todo, contraindiquem a cirurgia.

Contraindicações

Há determinadas patologias que, caso a cirurgia seja feita nestas pessoas, pode-se criar um problema. Podem existir complicações durante a cirurgia, apesar de raras, mas que a longo prazo não afetarão a visão da pessoa. O normal é a pessoa ser operada hoje e amanhã enxergar bem. Se tiver um olho muito mais inchado que o habitual, se tiver uma inflamação maior que o habitual, a pessoa pode só passar a enxergar bem passada uma semana, duas semanas ou três semanas, mas no fim fica bem.

Há pessoas que tem ceratocone, uma doença da córnea, numa forma muito insipiente que nem se manifesta durante toda a vida. Com o LASIK, a córnea é deixada mais fina. As pessoas com ceratocone, por a córnea estar fina, começam a ficar com uma curvatura exagerada. Pode-se fazer com que um ceratocone que estava num quadro subclínico progrida, a pessoa operada fique muito bem mas, passados dois, três anos, pode ficar pior do que estava antes.

Na cirurgia refrativa, é importante ser capaz de perceber que há pessoas que não podem ser operadas.

Normalmente as pessoas que procuram a cirurgia refrativa são pessoas com erros refrativos mais comuns. A prevalência da miopia está aumentando, não só em Portugal mas em todo o mundo, o que tem a ver com diversos fatores, como o fato das pessoas utilizarem cada vez mais a visão de perto. Os míopes veem mal de longe, mas de perto veem muito bem. Há cada vez mais míopes.

Um oftalmologista relata que, numa aula na faculdade de medicina em Braga, perguntou aos alunos quem tinha miopia ou astigmatismo e mais de metade da turma levantou o braço.

A cirurgia para miopia, astigmatismo e hipermetropia normalmente é feita em pessoas jovens, entre os 20 e os 35 anos. Pode ser feita aos 70, mas faz mais sentido fazer nas pessoas jovens pois, a partir dos 45, 46, 47 anos, as pessoas que veem bem de longe veem mal de perto. Um míope de uma dioptria que não vê tão mal de longe, coloca os óculos para conduzir ou ver televisão, mas por outro lado vai chegar depois dos 50 anos e ainda ser capaz de ler, coisa que os amigos da mesma idade já deixam de conseguir. Não faz muito sentido um míope ser operado aos 50 anos, a não ser que haja uma motivação. Há relatos de um senhor de 50 anos que fazia caça submarina e foi operado, e uma pessoa para quem era muito importante ser capaz de jogar tênis sem os óculos ou lentes de contato. Pontualmente, podem ser feitas indicações, mas normalmente a cirurgia de laser é feita nos jovens.

Cirurgia refrativa para presbiopia

A partir dos 47, 48 anos, as pessoas começam a ver mal de perto devido ao envelhecimento natural.  A condição de ver mal de perto, popularmente chamada de “vista cansada”, os oftalmologistas chamam de presbiopia. Os americanos chamam de “síndrome do cristalino disfuncional”. Ou seja, o olho foi feito para ver de longe, e há uma lente entre o olho, que é o cristalino, que consegue fazer com que se foquem as imagens para perto. O cristalino contrai e distende, e com isso permite enxergar de perto. Há um músculo auxiliar que também faz com que o cristalino contraia e distenda. Com a idade, o cristalino vai ficando menos elástico e o músculo vai perdendo alguma força. Portanto, normalmente é nessa idade que as pessoas começam a ver mal de perto.

Hoje em dia, existe uma cirurgia que permite as pessoas ficarem com uma visão muito boa para perto. Trata-se de fazer uma extração do cristalino. Quando o cristalino fica opacificado, chama-se “catarata”. É feita uma cirurgia do cristalino transparente, ou seja, a pessoa ainda não tem catarata, mas antecipa-se a cirurgia de cataratas, e se implanta uma lente multifocal. Multifocal quer dizer que permite uma visão de perto e de longe, e hoje em dia existem até lentes trifocais, como a lente PANOPTIX, que permite as pessoas verem de longe, de perto e também a meia distância. O cristalino é substituído por essa lente. As pessoas que procuram essa cirurgia têm por volta de 50 a 55 anos, e são pessoas que, hoje em dia, trabalham com computador. As primeiras gerações de lentes não permitiam uma visão intermediária muito boa, e para essas pessoas ela é muito importante.

Nessa cirurgia, também é muito importante respeitar as indicações, pois nem todas as pessoas podem ser sujeitas a ela. Deve ser um olho perfeitamente saudável, não pode ter glaucoma. Pode, e até deve, ter erros refrativos. Alguns oftalmologistas não operam pessoas que só veem mal de perto, somente pessoas que precisam andar sempre de óculos, veem mal de perto e de longe, porque essas lentes são excelentes, mas uma pessoa que tem a visão perfeita antes da cirurgia pode se queixar de que houve uma alteração no contraste. Portanto, só se operam pessoas que irão tirar benefício da lente e da cirurgia em todas as situações.

A pessoa não pode ter alterações na retina, doença nenhuma, e tem de ver muito bem dos dois olhos, pois estas lentes só funcionam bem se os dois olhos forem operados e enxerguem bem.

É uma cirurgia como uma cirurgia de catarata normal. Com essas lentes, também é corrigido o astigmatismo.

As lentes de correção do astigmatismo têm “três pintinhas”, e a lente é alinhada com um eixo. No pré-operatório, é possível analisar o olho da pessoa e perceber como ficará a lente. No passado, o olho era pintado com um anel. Era uma técnica precisa, mas que às vezes havia um erro de até 3 graus no alinhamento. Um erro de 1 grau tira 3% a eficácia do procedimento e, portanto, um erro de 3 graus podia dar 10% de perda da eficácia. Com esta inovação, há mais precisão e eficácia na cirurgia. Na oftalmologia, há uma evolução em termos de imagem. Na área da retina também teve uma grande evolução em termos de imagens.

Na oftalmologia, os médicos são muito especializados. Existem cirurgias refrativas, cirurgias de glaucoma, cirurgias da retina. Para serem muito bons no que fazem, devem se focar numa área.