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História
Existiram várias fases da cirurgia refrativa, começada no início da década de setenta ou oitenta nos EUA, com a cirurgias refrativa chamada ceratotomia radial, a “cirurgia dos cortes”, “do bisturi de diamante” etc. Essas cirurgias, na verdade, foram desenvolvidas desde os egípcios, onde já havia histórico de cirurgias refrativas com cortes na córnea. Depois essa técnica foi enterrada por milhares de anos, até que apareceram os russos que nas décadas de setenta-noventa vieram com a técnica da cirurgia com bisturi, ou a ceratotomia radial, e fizeram um “boom” no mundo todo; milhares de pacientes foram operados.
Na década de noventa para cá, evoluiu-se aos lasers, a chamada “cirurgia a laser”. Hoje esta cirurgia é dividida em duas condições: a cirurgia a laser convencional e a personalizada. Isto foi um passo enorme dentro da cirurgia refrativa, principalmente para os cirurgiões que a fazem, pois ganhou-se um nível de segurança, qualidade e resultado grandes, desde que seguidos os parâmetros e controles de segurança quando indicar essas cirurgia.
Indicação
Os princípios básicos para indicar uma cirurgia refrativa são, primeiro, a idade mínima. Hoje discute-se muito qual seria esta idade, mas isso é muito relativo. Se tem-se um histórico do paciente com grau estável, acima de 18, 19 ou 20 anos, se o médico conhece-se esse paciente e o acompanha desde muito tempo, sempre com grau estável, pode-se indicar com segurança. Claro que ele será submetido a exames específicos para que ele possa ser avaliado para cirurgia refrativa.
Outro fator: que estejam com os exames de pré-requisito normais. Basicamente precisa-se ter uma córnea (a “tampinha” do olho) com parâmetros indicados com normalidade: uma curvatura adequada, uma espessura adequada. Embora hoje, dentro destas novas tecnologias, como a cirurgia personalizada, a espessura da córnea, e mesmo as curvaturas, deixaram de ser um fator de limitação à cirurgia. Existem muitos casos em que os pacientes tinham uma limitação formal à cirurgia refrativa e hoje estão sendo beneficiados com estas novas tecnologias, lasers mais precisos e resultados melhores.
Técnicas
Dentro das cirurgias convencionais, há o PRK, na qual é feita uma remoção pequena na superfície da córnea (remove-se uma superfície bem anterior da córnea, no epitélio) e aplica-se diretamente o laser. Essa técnica tem indicação para pacientes que têm espessura de córnea fina ou algumas irregularidades onde prefere-se o PRK – sigla inglesa para “ceratotomia fotorrefrativa”. É uma técnicaainda muito utilizada, com ótimos resultados, mas que foi mudada pela personalização.
No LASIK faz-se um pequeno botão ou disco na córnea, utilizando-se um aparelho, que pode ser uma lâmina ou o laser de femtosegundo (femtosecond), que irá remover esse disco da córnea, para que depois aplique-se o laser de forma precisa corrigindo de forma tranquila o grau do qual a pessoa pretendo se livrar, juntamente aos óculos e lentes de contato.
O LASIK é uma técnica de recuperação mais confortável. Normalmente após a cirurgia não precisa a aplicação de lente de contato. O PRK, ao contrário, embora seja uma técnica mais rápida, na qual não precisa-se fazer o disco cirúrgico, a recuperação é mais lenta, o desconforto no pós-operatório é maior e o paciente sai do centro cirúrgico com uma lente de contato terapêutica.
O LASIK é uma técnica que permite a correção de uma gama muito ampla de grau, havendo inclusive técnicas para corrigir hipermetropia e graus de perto. O PresbyLASIK, por exemplo, é um LASIK para corrigir a curvatura da córnea de forma que a pessoa passe a ter um foco para perto. Existem as cirurgias para corrigir as ametropias com grandes aberrações. Trata-se assim, doravante, da chamada cirurgia personalizada.
Entra-se com os lasers de femtosegundo, rápidos e precisos, que são usados hoje não só para o grau: usa-se esse laser para fazer a tuneilização da córnea, isto é, fazer um túnel na córnea para a aplicação do anel de Ferrara para o ceratocone (uma alteração da córnea na qual ela tende a ficar mais pontiaguda levando a uma perda importante da visão). Assim, hoje, usa-se o femtosecond para fazer um túnel com uma precisãoenorme. Outra condição na qual ele é utilizado é para fazer o LASIK, aquele disco cirúrgico, e hoje é também utilizado na cirurgia de catarata, para fazer a explosão do núcleo, o que é um avanço enorme. Antes era muito usado (e ainda hoje por alguns profissionais), o ultrassom para a chamada facoemulsificação da catarata, mas os lasers de femtosegundo também são usados para a catarata. Deste modo, esse avanço, essa precisão dos resultados cirúrgicos, vem se tornando uma grande realidade para a correção do grau.
Sem laser
Existem outras formas de corrigir o grau sem o laser ou a cirurgia da catarata. Existem as chamadas LIO Fácicas” “LIO” é a abreviação de “lentes intra-oculares”, “fácicas” pois o cristalino não será removido, mas será implantada uma lente na frente do cristalino, por dentro do olho, para que seja possível corrigir o grau. Isto não é indicado para todo mundo; na Europa, nos EUA e no Brasil são indicadas para pacientes com altas ametropias – pessoas com dezoito, doze, quinze graus de miopia –, casos ainda inoperáveis com o laser, ou que apresentam muito risco com o laser. Nestes casos, existe a indicação para as LIO Fácicas, algo extremanente específico, mas que também é uma realidade.
Exames
Os exames prévios avaliam se a pessoa pode ou não ser operada – não basta que o paciente queira, o que é importante pois deve estar motivado, mas deve-se ver se tecnicamente pode-se proceder, para que se tenha bons resultados. O segredo para se ter bons resultados é primeiro uma avaliação minuciosa prévia à cirurgia. Alguns médicos afirmam que esta etapa pré-cirúrgica é tão ou mais importante que a cirurgia em si, porque se não for feito um diagnóstico de alguma alteração que se tenha na superfície da córnea ou na curvatura posterior da córnea, com certeza haverá resíduos de grau e problemas de visão. Ou seja, para indicar uma cirurgia refrativa deve-se ter exames e bom senso, e é nisto que aparece esta nova tecnologia de personalização, ou de wavefront. Pode-se, assim, avaliar a córnea de maneira personalizada, ponto a ponto, na curvatura anterior ou posterior, aberrações etc. Ou seja, conta-se hoje com exames extremamente precisos (Pentacam, Orbscam), que permitem uma avaliação e mesmo previsão de como será a visão após a cirurgia, inclusive contraindicar a cirurgia com mais segurança, podendo afirmar quando não há indicação para a cirurgia, com riscos grandes de mal resultado. Isso é o que chama-se de cirurgia personalizada. Cada caso é um caso, cada olho é diferente, o direito é diferente do esquerdo, e não se trata de uma forma standartizada, ou seja, como se fossem todos iguais, com o mesmo grau de miopia.
