Causas da infertilidade
Infertilidade sem causa aparente
As causas da infertilidade podem ser masculinas ou femininas, que podem estar associadas. Além disso, há uma porcentagem de casos nos quais o diagnóstico é desconhecido. Os especialistas acreditam que grande parcela dessa infertilidade sem causa aparente se deve à ausência de métodos mais precisos e capazes de promover o diagnóstico correto. Se atualmente existem exames de tomografia, ressonância, ultrassom 3D, há 20 anos esses recursos estavam indisponíveis. Logo, é possível que dentro de 10 a 15 anos surjam novas ferramentas para que todos os casos de infertilidade sejam devidamente diagnosticados. O aumento da precisão das técnicas também proporcionará a adoção de tratamentos adequados.
Perda progressiva da fertilidade feminina
Na época recente, a mulher está inserida no mercado de trabalho e acaba postergando a maternidade. Existe uma tendência mundial apontando que a mulher não quer abdicar do trabalho e da pós-graduação, deixando a maternidade para o futuro. Contudo, sabe-se que existe uma queda progressiva da fertilidade feminina justamente em função da capacidade dos óvulos. Afinal, as mulheres já nascem com uma quantidade específica de óvulos que poderá ser usada ao longo da vida. Não há uma produção ovulatória extra e com o passar do tempo a eficiência desses óvulos diminui.
Idade avançada da mulher
O fato do embrião ser anatômica e morfologicamente normal, apresentar baixa fragmentação e um adequado número de células não assegura a concretização da gravidez. A chance de gestação dependerá do fator de infertilidade e principalmente da idade do óvulo. Sabe-se que as mulheres com idade inferior a 35 anos possuem uma chance de sucesso variável entre 40 e 50%. Já as mulheres com idade superior a 45 anos exibem uma probabilidade abaixo de 5%. Apesar da chance de sucesso não chegar a 0%, a possibilidade de gravidez espontânea nestes casos é quase nula.
Caso a mulher esteja tentando engravidar e não obtenha sucesso, ela deve buscar um médico especialista o mais rapidamente possível. O profissional poderá avaliar a reserva ovariana (disponibilidade de óvulos), determinar se existe algum problema associado à idade avançada da paciente e propor o melhor tratamento.
Obstrução tubária
A videolaparoscopia é uma cirurgia minimamente invasiva que, com frequência, permite diagnosticar a dificuldade apresenta por uma das trompas. Caso a mulher esteja com uma delas obstruída, deve-se analisar se a outra não apresenta nenhum bloqueio. Às vezes, o procedimento é incapaz de definir essa obstrução, mas ainda resta o exame de histerossalpingografia.
Baixa concentração de progesterona
A baixa concentração de progesterona pode dificultar a implantação do embrião e o desenvolvimento embrionário. Esses casos podem ser tratados mediante uma simples reposição hormonal. Existem medicamentos disponíveis no mercado que contêm, inclusive, progesterona hormonal. Essa redução significativa de progesterona é identificada por índices inferiores a 1,00.
Ciclos anovulatórios
Vale destacar que a menstruação é um evento uterino, enquanto o óvulo está no ovário, que por sua vez produz hormônios que estimulam o endométrio (camada interna do útero) a se preparar para a implantação do embrião. No entanto, ambos os acontecimentos ocorrem separadamente.
Evidentemente, as mulheres que permanecem sem menstruar por períodos de 40, 50 ou 60 dias são um indício dos ciclos anovulatórios, problema que precisa ser avaliado.
Ooforectomia
A ooforectomia consiste na remoção dos ovários. Se o procedimento foi realizado bilateralmente, ou seja, incluindo a retirada dos dois ovários, a mulher interessada em engravidar terá que solicitar um óvulo doado. Caso apenas um dos ovários tenha sido extraído, a possibilidade de gravidez dependerá da reserva ovariana do órgão restante. Portanto, se o ovário remanescente oferecer uma boa quantidade de óvulos, a ooforectomia não passa a ser um fator absolutamente limitante.
Ovários micropolicísticos
A presença de ovários micropolicísticos é um impeditivo quando a mulher executa ciclos anovulatórios. Existem mulheres portadoras desses ovários problemáticos, mas que ovulam normalmente. Quando há essa dificuldade, é possível tratar a paciente por meio da indução da ovulação.
Obesidade
A obesidade também é um fator que gera infertilidade porque ela pode dificultar a ovulação e a implantação embrionária. Portanto, quem pretende engravidar precisa buscar meios de manter uma vida saudável, como praticar esportes e ter uma dieta adequada. Essa cautela também colabora para evitar complicações futuras.
Infecções intrauterinas
Se a mulher utiliza o DIU (dispositivo intrauterino) e possui múltiplos parceiros, ou seja, não mantém uma vida sexual regrada, ela pode estar mais suscetível a infecções. Um corpo estranho no interior do útero pode permitir que essas infecções subam até as trompas e provoquem alterações tubárias, culminando na infertilidade.
Portanto, o uso do DIU não é uma causa direta da infertilidade, consequência que dependerá muito do comportamento sexual adotado pela mulher. Além disso, cabe salientar que mesmo após a colocação do DIU a mulher deve comparecer no consultório do ginecologista em intervalos de seis meses, em média. O médico poderá verificar se o dispositivo está bem inserido e se há algum sinal de infecção. Bem controlado, o DIU é um recurso seguro.
Além disso, ainda existem aquelas mulheres que usam o DIU e que não desejam engravidar, mas tendem a expelir o dispositivo. Trata-se de mais um motivo para que o DIU seja avaliado por um ginecologista. Por outro lado, As versões mais recentes do DIU possuem um medicamento que diminui consideravelmente o risco de gravidez.
Pílulas anticoncepcionais por período prolongado
O fato de uma mulher ter ingerido pílulas anticoncepcionais por muito tempo não causará infertilidade. Porém, em alguns casos a mulher pode ser acometida por uma situação chamada amenorreia pós-pílula. Trata-se da ausência da menstruação depois de um intervalo prolongado de uso da pílula anticoncepcional.
A inibição provocada pelo uso abundante de pílulas pode reduzir drasticamente o ritmo do sistema endócrino. Contudo, esse tipo de problema pode facilmente ser solucionado, uma vez que basta estimular a retomada desse sistema.
A eficácia dos tratamentos de reprodução assistida
Assim como o próprio processo reprodutivo, os tratamentos voltados à reprodução humana possuem certa limitação. Desse modo, mesmo os casais que não apresentam nenhuma dificuldade para engravidar correspondem, em média, a 20 ou 25% do total (de casais saudáveis). Logo, é possível imaginar que a porcentagem seja ainda mais reduzida em meio aos casais incapazes de iniciar uma gravidez natural.
Portanto, cabe ressaltar que os tratamentos de reprodução assistida otimizam a chance de gravidez, mas não garantem 100% de sucesso. O óvulo tem uma importância fundamental sobre o processo reprodutivo. Assim, quanto mais jovem for a mulher, mais chances ela terá de engravidar.
Embora seja difícil apresentar uma porcentagem de eficácia específica perante bilhões de pessoas que exibem problemas distintos, a taxa de sucesso da inseminação artificial, por exemplo, gira em torno de 18 a 20%. O índice é baixo, mas se for comparado à gravidez natural dos casais saudáveis, que oscila entre 20 e 25%, ele não está muito distante da realidade.
Como tratar a infertilidade
Uma vez que a mulher tenha recebido o diagnóstico de infertilidade, o tratamento proposto e disponível dependerá da causa identificada. Conforme análise do caso (considerando pacientes masculinos ou femininos), pode ocorrer até uma intervenção cirúrgica. Em outras situações, vale a pena recorrer aos próprios tratamentos de reprodução assistida, que, basicamente, possuem três métodos.
Além disso, é preciso ressaltar que em qualquer tratamento de infertilidade são solicitados previamente os exames de espermograma, histerossalpingografia (destinado a avaliar as trompas), dosagens hormonais, e a ultrassonografia do útero e dos ovários.
Indução ovulatória e coito programado
A primeira alternativa consiste na indução ovulatória e relação sexual programada. Neste caso, é realizada a indução da ovulação a fim de que a mulher possa programar uma data específica para a relação sexual com o parceiro. Vale lembrar que o procedimento não é viável para todas as mulheres e sua adoção depende substancialmente do diagnóstico, além da idade da paciente. Quanto mais a mulher adiar a gestação, menos tempo ela terá para conseguir engravidar de uma maneira saudável.
Muitas mulheres temem acelerar a chegada da menopausa devido ao estímulo da produção ovariana. Isso não acontece, pois os óvulos estimulados seriam simplesmente descartados.
Inseminação intrauterina
Indução da ovulação
A inseminação intrauterina (artificial) consiste na estimulação da ovulação por via medicamentosa. Geralmente, a mulher libera apenas um óvulo propício à gravidez por mês. A partir da indução da ovulação, o número de óvulos disponíveis aumenta para dois ou três, por exemplo.
O remédio indutor da ovulação é consumido pela mulher 36 horas antes do sêmen ser coletado, o que coincidirá com o dia da ovulação. Esse sêmen será processado, otimizado e inserido no interior do útero. Existem processos que possibilitam a seleção dos espermatozoides mais rápidos, que passam a ficarem concentrados. Trata-se de espermatozoides aptos a chegarem ao óvulo.
Indicações para o tratamento
O método também não é indicado para todos os casos, sendo totalmente inócuo quando a mulher possui algum problema na trompa, por exemplo. Afinal, a trompa é o local em que o óvulo encontra o espermatozoide para formar o embrião. As mulheres que realizam ciclos anovulatórios, por exemplo, podem recorrer à inseminação intrauterina. Eventualmente, até mesmo uma reprodução programada já soluciona o problema nestes casos.
A inseminação intrauterina é menos invasiva do que a fertilização in vitro e contém indicações específicas. Em homens que apresentam uma contagem extremamente inferior de espermatozoides ou uma alteração morfológica significativa, por exemplo, não se pode utilizar a inseminação. Isso porque a concentração espermática será insuficiente para provocar uma gestação espontânea.
Fertilização in vitro
A fertilização in vitro é conhecida como “bebê de proveta”. Como se trata de um processo altamente tecnológico, é primordial que ele seja conduzido por um bom laboratório de reprodução assistida. A técnica tem o objetivo de unir o óvulo ao espermatozoide em laboratório e formar o embrião, que posteriormente é introduzido na cavidade uterina.
Técnicas da fertilização in vitro
Conforme citado há pouco, o processo pode ocorrer com a simples união entre óvulo e espermatozoide. Entretanto, atualmente tem sido utilizada uma técnica denomina ICSI, que efetua a introdução de um espermatozoide específico dentro de óvulo previamente selecionado.
Na segunda possibilidade, microscopicamente é possível determinar qual espermatozoide apresenta melhor morfologia (com relação à cabeça e cauda) e motilidade a fim de selecionar os melhores. Esse procedimento de fecundação ocorre dentro de ambiente laboratorial em um aparelho de micromanipulação. O espermatozoide é inserido no óvulo por meio de uma agulha.
Indução da ovulação
O início do procedimento também é marcado pela indução da ovulação. Após a coleta dos óvulos, todos poderão ser fecundados, mas um número delimitado será introduzido na mulher conforme a idade dela. Os óvulos não usados imediatamente poderão ser congelados para uma futura gestação.
Coleta dos óvulos
O processo de coleta dos óvulos ocorre por meio do ultrassom transvaginal, que é acoplado a um guia composto por uma agulha. A agulha penetra a vagina e é controlada ultrassonograficamente. A função dela consiste em perfurar os folículos, que contêm os óvulos, e aspirar o líquido folicular, extraindo os óvulos. Em 90% das vezes, o processo é efetuado com sedação, pois ele é caracterizado por um grande número de punções.
O líquido folicular é diretamente encaminhado ao laboratório, onde ocorrerá a identificação de cada óvulo. Em seguida, os óvulos são armazenados em uma incubadora para posterior fertilização.
Congelamento de óvulos e embriões
Normalmente, até que ocorra a fertilização in vitro (encontro entre óvulo e espermatozoide, que pode penetrar o primeiro via injeção intracitoplasmática) o óvulo fecundado permanece congelado por até quatro horas. Os embriões que não forem utilizados podem continuar congelados por tempo indeterminado, assim como ocorre com os óvulos.
Ademais, convém frisar que, no Brasil, os embriões não podem ser descartados. Antes de se decidir pelo congelamento desses embriões a mulher precisa determinar a finalidade deles, seja a doação para algum casal impossibilitado de ter filhos ou para fins de pesquisa. A mulher pode alterar a decisão, desde que essa alteração seja devidamente documentada e assinada. Todo procedimento precisa ter um termo de consentimento e esclarecimento. Logo, todo médico tem a obrigação de explicar ao paciente quais são os riscos implícitos ao tratamento, bem como suas vantagens e desvantagens.
Desenvolvimento embrionário
Vale destacar que, mesmo após a injeção intracitoplasmática, nem sempre o óvulo é fecundado. Existe uma taxa de perda inerente ao processo. Uma vez criado, o embrião será desenvolvido no laboratório de dois a cinco dias.
No dia seguinte à realização da técnica ICSI, o embriologista verifica se o óvulo foi fecundado. Em caso positivo, no segundo dia já será possível observar a divisão celular, resultando em duas ou quatro células. É importante lembrar que durante esse processo de divisão podem ocorrer quebras celulares, as chamadas fragmentações. A qualidade do embrião estará diretamente relacionada ao número de células e ao grau de fragmentação celular no dia correspondente. O aumento dessa fragmentação prejudica a qualidade embrionária e reduz as chances de implantação uterina.
No quarto dia de desenvolvimento o embrião chega ao estágio de mórula, enquanto no dia subsequente ele forma o chamado blastocisto. Habitualmente, o embrião pode ser transferido para o útero entre o terceiro e o quinto dia.
Transferência embrionária
Diferentemente da coleta dos óvulos que necessita de aplicação anestésica, a transferência embrionária é um procedimento indolor. O processo normalmente é feito quando a bexiga da mulher está cheia e ocorre por meio de um cateter guiado por um ultrassom.
Implantação embrionária e controle da ansiedade
Só é possível verificar se o embrião foi implantado no útero 12 dias após a transferência. Por sinal, trata-se do período mais delicado do tratamento, pois a mulher terá de lidar com a ansiedade. Por essa razão, é importante que ela tenha um acompanhamento psicológico.
A paciente não imagina o quão difícil é vivenciar essa espera. Porém, a partir do momento em que ela receber amparo psicológico e estiver preparada para enfrentar esse momento a etapa poderá transcorrer de uma maneira mais leve. A acupuntura, por exemplo, é uma boa alternativa, pois alguns estudos demonstram que a técnica acalma a mulher, combate a ansiedade e ainda aprimora a implantação embrionária. Além disso, a acupuntura é uma terapia comumente indicada devido ao fato da mulher estar impedida de ingerir remédios.
Nascimentos múltiplos
Existe uma tendência mundial atual denominada single embryo transfer (transferência embrionária única). Afinal, não adianta a mulher engravidar, mas sim carregar bebês saudáveis. Diante disso, foi criada uma lei que determinada um limite de transferência embrionária de acordo com a idade da mulher. Assim, as mulheres com idade até 35 anos podem receber até dois embriões, enquanto aquelas situadas entre 35 e 39 anos podem conter até três embriões. Acima de 39 anos, o limite é de quatro embriões.
A gravidez gemelar oriunda da implantação embrionária dependerá da qualidade e do número de embriões transferidos. Devido à preocupação com a saúde do bebê e o compromisso com a menor complicação possível durante a gestação, a gravidez gemelar raramente ocorre. A medicina trabalha para ampliar o nível da capacidade de selecionar o melhor embrião, diminuindo a probabilidade da mulher vir a ter gestações múltiplas.
Nascimentos prematuros
O nascimento prematuro do feto pode provocar alteração na retina, hemorragia cerebral, infecções e problemas cardíacos.
Óvulo-doação compartilhada
Existe um processo denominado óvulo-doação compartilhada. Enquanto algumas mulheres com idade mais avançada não possuam óvulos ou aqueles produzidos não exibem uma qualidade suficiente para a implantação embrionária, há mulheres jovens que não utilizarão todos os óvulos, uma vez que elas só podem transferir até dois embriões. Desse modo, os óvulos congelados e não utilizados podem ser disponibilizados para outras mulheres.
O procedimento é legal e permitido pelo Conselho Federal de Medicina, mas ele não possui fins lucrativos. Além disso, doadora e receptora não se conhecem. Assim, a comercialização de óvulos é totalmente proibida. A mulher deve doá-los de livre e espontânea vontade.
Alguns casais procuram pela doação de embriões, mas eles representam uma minoria devido justamente à baixa oferta desse tipo de doação. Há uma resistência maior dos brasileiros em doar embriões, diferentemente do que ocorre com os óvulos.
Bancos de sêmen
Além da óvulo-doação, também existem os bancos de sêmen, que seleciona os doadores. A doação é igualmente espontânea, ou seja, o interessado em doar não pode ser remunerado por isso.
Esses bancos são extremamente seguros e ajudam os casais que tenham problemas masculinos graves, nos quais os espermatozoides não são recuperados por meio da masturbação ou mediante procedimentos invasivos, que vão desde uma biópsia testicular até a microdissecção (cirurgia mínima efetuada no testículo).
Os bancos de sêmen também podem ser usados pelas mulheres que desejam realizar uma produção independente. Afinal, muitas delas ainda não encontraram o parceiro ideal para ter um filho e sabem que estão chegando à idade limite para engravidar.
Seleção de doadores de óvulos e sêmen
Os indivíduos interessados em doar óvulos e sêmen passam por uma bateria de exames. Eles são submetidos a sorologias durante um período mínimo de seis meses. Com isso, os médicos pesquisam a existência de várias doenças, como hepatites B e C, HIV, HTLV e sífilis, dentre outras. Além disso, é efetuada uma avaliação dos cromossomos através dos cariótipos dos doadores.
Exclusivamente no caso das mulheres doadoras, elas também precisam passar por uma análise psicológica, pois elas precisam ter plena convicção de que desejam fazer a doação, evitando futuros arrependimentos.
