Olho humano: anatomia
O olho, globo constituído por várias camadas concêntricas, é o principal órgão do sentido da visão.
A camada mais externa, branca, chama-se esclera, esclerótica ou túnica fibrosa e dá forma a ele; a mais interna é a retina.
Os músculos são responsáveis pelo movimento dos olhos para os lados, para cima e para baixo. Depois da túnica fibrosa, há a camada coroide ou túnica vascular, rica em vasos sanguíneos, que alimentam esses órgãos.
Externamente, a esclera ganha transparência na região conhecida como córnea, primeira lente natural do olho e completamente incolor. Atrás dela, há um líquido produzido incessantemente e denominado humor aquoso, cujo excesso se elimina por pequenos canais (canalitos de Schlemm) e se mistura à lágrima.
A íris é o que dá cor aos olhos e funciona como diafragma deles: fecha e abre a pupila no centro e possibilita que eles recebam a quantidade correta de luz. Quando se sai ao sol, a pupila fica bem pequena. Ao se retornar a ambiente mais escuro, ela dilata-se e permite mais entrada de luz.
Depois da pupila, o cristalino, outra lente natural do olho e responsável pela focalização das imagens, muda de forma segundo a necessidade de se enxergar longe ou perto. Depois que se passa dos quarenta anos, o cristalino começa a perder gradativamente a função. É nessa fase que se precisa de óculos de grau para ver de perto e compensar o cristalino.
Depois do cristalino, está o humor vítreo, substância gelatinosa densa que mantém a forma do olho.
No interior do olho está a retina, com células fotossensíveis, chamadas cones e bastonetes, que recebem a luz. A imagem forma-se nela num ponto certo: a fóvea central. Quando o foco se encontra aí, a visão é nítida e não é preciso correção com óculos ou lentes de contato, mas, se estiver antes ou depois da retina ou em pontos diferentes, esse recurso é indispensável.
Na retina, a energia luminosa recebida transforma-se em energia elétrica que, por células diferentes, o nervo ótico conduz até o cérebro.
Topografia da córnea
Os anéis de Plácido, descobertos em 1880, são anéis concêntricos com um orifício central.
O estudo da superfície corneana iniciou-se desta forma: o médico ou examinador observava, por esse orifício, o reflexo desses anéis sobre a superfície corneana do paciente. Pelo reflexo obtido, pela concentricidade e regularidade entre os anéis, chegava-se à conclusão de que a córnea era esférica ou irregular. Entretanto esse ainda era um exame muito rudimentar.
A partir dos anos 1970/80, os topógrafos começaram a contar com a inteligência computadorizada para captar e interpretar os dados e criar diferentes mapas e índices que, cada vez mais complexos e completos, ajudam bastante no dia a dia.
Sempre que se tem uma topografia em mãos, verifica-se o tipo de mapa: axial e sagital, sinônimos, ou de curvatura meridional, tangencial ou local MAP, também sinônimos.
Numa topografia, no campo superior direito, lê-se Local ROC Map, que indica que se trata de mapa local, sinônimo de tangencial, e muito fidedigno em cada ponto que se analisa. Um mapa axial muitas vezes oferece imagem mais regular, no entanto, pode falsear alguns dados da periferia. Portanto, para ectasias e análises ponto a ponto, o tangencial ou local é mais fiel.
Ainda na topografia, vê-se o círculo do contorno pupilar e o cursor, que, no momento do exame, estava posicionado sobre o ápice corneano, que se encontra à direita inferior.
À esquerda, verifica-se a escala de cores e os passos, anotados entre elas. As quentes representam áreas mais curvas da superfície corneana; as verdes, as intermediárias, e as frias são mais planas. A escala numérica e os passos de cores são muito importantes.
Uma ectasia muito evidente num olho pode ser, às vezes, de difícil diagnóstico para um iniciante na análise desse exame. Em outra representação do mesmo olho, um exame sem escala de cores pode parecer muito mais normal.
Padrão topográfico de normalidade
Num astigmatismo regular, em gravata borboleta assimétrica, observa-se uma proporção inferior a 2/3 entre a imagem superior e a inferior, o que caracteriza o astigmatismo assimétrico. No índice SAI, índice de assimetria, com 0.46, aproximou-se do valor-limítrofe de 0.50, mas ainda se considera normal, não se trata de ectasia.
Em outro tipo de astigmatismo regular assimétrico, há certa desproporção entre a imagem superior e a inferior, todavia o que caracteriza a assimetria é a perda de ortogonalidade. As duas imagens mais curvas não apresentam 90° entre si.
No astigmatismo oblíquo, os meridianos desviam-se mais do que 20° em relação ao meridiano de 90° e o de 180°.
Há casos em que, no exame, se verifica que os eixos principais estão a 63° e 153°, portanto astigmatismo regular em gravata borboleta simétrica, do tipo oblíquo. A distância de 63° para 90° seriam 27°, portanto acima de 20°, o que se considera astigmatismo oblíquo.
O quinto tipo de padrão topográfico de normalidade é o de astigmatismo irregular, quando não é possível se definir um meridiano mais curvo e um mais plano de forma evidente, portanto é um astigmatismo irregular ou indeterminado, cujo índice de assimetria é 0.71, logo acima de 0.50.
Numa imagem de pós-operatório de transplante corneano, há grande diferença de poder entre as áreas corneanas e também se caracteriza como astigmatismo irregular.
Recursos especiais dos topógrafos modernos
No mapa do tipo diferencial, a imagem à direita inferior refere-se ao exame prévio de paciente com astigmatismo regular, na regra e, acima, está a imagem atual. No mapa maior à esquerda, o topógrafo apresenta o diferencial entre as duas imagens.
Trata-se de pós-cirurgia refrativa para astigmatismo miópico. Vê-se que ocorreu uma ablação na área central e outra, mais acentuada, no eixo vertical, o que tornou o astigmatismo menor e a córnea mais oblada, com área central mais plana.
Outra finalidade interessante do mapa diferencial é o acompanhamento de pacientes com ectasia. Em dois casos, o exame à direita inferior é muito semelhante ao superior, o que às vezes pode confundir. Contudo, no mapa à esquerda, fica bem evidente que não houve diferença significativa no poder corneano, portanto a ectasia está estável.
Diagnóstico de ectasia
Rabinowits e McDonell descreveram três critérios a se preencherem na maioria dos casos de ectasia e focam os dois principais tipos dela: o ceratocone central e o oval inferior. Por isso, o primeiro critério é a ceratometria acima de 47 dioptrias com o cursor localizado no central da imagem e o segundo, uma diferença acima de 1 dioptria entre essa medida entre os dois olhos. Esses índices geralmente estão alterados no ceratocone do tipo central.
Numa degeneração marginal pelúcida, constata-se um ápice corneano bastante elevado, com 58.10 dioptrias, e a imagem característica em pata de caranguejo.
No Holladay Report, há mais informações a analisar. No retângulo à direita abaixo, nota-se o I–S Value, índice importante para preencher o terceiro critério de Rabinowits, demonstrado anteriormente. Quando o I–S Value estiver acima de 1.4 dioptrias, ele estará presente.
É comum, nas ectasias inferiores, a córnea inferior estar mais curva que a superior, portanto, nesse índice, calculam-se 5 pontos na córnea inferior, com 30° de distância entre eles, e 5 pontos na superior. Somam-se os valores inferiores, também os superiores e subtrai-se. I–S significa inferior menos superior. Se o resultado ficar acima de 1.4, o valor inferior é muito maior, comum em ectasias.
PC Acuity é um potencial de acuidade visual calculado pela topografia. Quanto mais irregular, menor será o valor de acuidade visual que ela gera.
O CU Index é um índice de uniformidade corneana, também calculado pela inteligência do topógrafo. Em córneas normais, espera-se que ele esteja em 70 a 80% ou acima disso. Em alguns casos, veem-se apenas 10% de regularidade.
O Asph(Q) é o índice de asfericidade corneana. Em valor 0.52 nos ceratocones centrais, a asfericidade é muito negativa. Em córneas também hiperproladas, com área central mais curva, também ocorrerá asfericidade negativa acentuada.
No relatório de Holladay, o Average Sim K, na coluna do meio, significa a média do K simulado, dado é fundamental para adaptação de lentes de contato, por exemplo. Na primeira coluna à esquerda abaixo, está o Eff RP, que quer dizer poder refracional efetivo da córnea nos três milímetros centrais e tem o valor relevante para cálculo de biometrias.
Diagnóstico de ectasia
Em ceratocone central, também descrito como ceratocone em mamilo, pode-se observar, no exame, a presença de uma área central muito curva, uma córnea hiperprolada. No centro dessa córnea, com o cursor posicionado a 0 grau e 0 milímetro, com certeza as dioptrias, poder corneano, estarão superiores a 47 e preenchem os critérios diagnósticos. Na comparação com o olho contralateral, normalmente um olho terá mais ectasias e satisfará o segundo critério. Para isso, no entanto, é importante constatar que o cursor e o valor a se considerar é o que está na córnea central, a 0 grau.
O ceratocone oval inferior é o mais comum no dia a dia dos oftalmologistas.
Num paciente de pós-cirurgia refrativa hipermetrópica, a córnea apresenta a área central mais curva e aplanamento significativo na periferia. Trata-se de córnea hiperprolada, de padrão normal. O índice de uniformidade corneana é em 100%, o potencial de acuidade, 20/16 e a asfericidade, -0.50, porque córnea hiperprolada normalmente apresenta asfericidade bastante negativa.
Num astigmatismo do tipo regular em gravata borboleta assimétrica na regra, o exame é normal, mas o SAI – índice de assimetria – está com valor de 0.77, acima de 0.50. Numa senhora sem queixas, esse é um exame normal, todavia, num adolescente ou numa criança com baixa de visão e suspeita de ectasia, isso exigirá acompanhamento mais de perto. Em pré-cirurgia refrativa corneana de um paciente de vinte e um, vinte e dois anos, esse deve ser um sinal de alerta para o oftalmologista.
